Приложение N 3. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на финансовое обеспечение мероприятий по приобретению лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за счет резервного фонда Правительства Российской Федерации

Приложение N 3
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
мероприятий по приобретению лекарственных
препаратов для лечения пациентов с новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19),
получающих медицинскую помощь в амбулаторных
условиях, за счет резервного фонда Правительства
Российской Федерации

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на финансовое обеспечение мероприятий по приобретению лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за счет резервного фонда Правительства Российской Федерации на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1	........
2	........
3	.........
Итого

Руководитель организации Фамилия, имя, отчество	________________	___________	____________________
	Фамилия, имя, отчество	(подпись)	(последнее - при наличии)

Руководитель финансово-экономической службы	________________	___________	____________________
	Фамилия, имя, отчество	(подпись)	(последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	________________	___________	____________________
	Фамилия, имя, отчество	(подпись)	(последнее - при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

_________________	_________________	_______________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)