Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение мероприятий по приобретению лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за счет резервного фонда Правительства Российской Федерации

Приложение N 2
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
мероприятий по приобретению лекарственных
препаратов для лечения пациентов с новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19),
получающих медицинскую помощь в амбулаторных
условиях, за счет резервного фонда Правительства
Российской Федерации

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение мероприятий по приобретению лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за счет резервного фонда Правительства Российской Федерации

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации Фамилия, имя, отчество	________________	___________	____________________
	Фамилия, имя, отчество	(подпись)	(последнее - при наличии)

Руководитель финансово-экономической службы	________________	___________	____________________
	Фамилия, имя, отчество	(подпись)	(последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	________________	___________	____________________
	Фамилия, имя, отчество	(подпись)	(последнее - при наличии)