Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля соблюдения требований законодательства в сфере сохранности автомобильных дорог

Приложение 1
к Административному регламенту по осуществлению
муниципального контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения на территории
муниципального образования - город Шадринск, утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 15.04.2020 N 637

г. Шадринск                                       "___" _________ 20__ г.

                             АКТ ПРОВЕРКИ

 органом муниципального контроля соблюдения требований законодательства

          в сфере сохранности автомобильных дорог N ______

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________________________ проверка в

               (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                    наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _______________ 20__ г. с ____ час ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность __________

"___" _______________ 20__ г. с ____ час ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность __________

(заполняется в случае проведения проверок  филиалов,    представительств,

обособленных структурных    подразделений    юридического лица    или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по  нескольким

адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                              (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (ы):

     (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

                   (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата и номер решения прокурора    (его заместителя)   о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                       (заполняется в случае необходимости согласования

                                проверки с органами прокуратуры)

     Лицо (а), проводившее проверку: ____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности   экспертов    и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов  свидетельства

об аккредитации и наименование    органа    по аккредитации,    выдавшего

                                    свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулирующей, организации (в случае проведения проверки

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                             мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     - выявлены нарушения   обязательных    требований    или требований,

установленных муниципальными правовыми актами   (с указанием    положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

                                 (с указанием характера нарушений; лиц,

                                          допустивших нарушения)

     - выявлены несоответствия сведений,    содержащихся  в уведомлении о

начале осуществления отдельных видов предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных)    правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - выявлены    факты  невыполнения предписаний органов муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________

_________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок  юридического   лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органом муниципального    контроля,   внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________   ________________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Журнал учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органом муниципального контроля,  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________   ________________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С актом проверки ознакомлен (а),    копию акта со всеми приложениями

получил (а): ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

               руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                   представителя юридического лица, индивидуального

                  предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" _______________ 20__ г.                       _____________________

                                                         (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводившего проверку)