Инструкция по заготовке отмытых эритроцитов в учреждениях службы крови (утв. Федеральным медико-биологическим агентством 19 февраля 2018 г.)

Введение в действие - с момента утверждения
Введена впервые

Область применения

Инструкция определяет требования к получению, хранению, обеспечению безопасности и клиническому использованию отмытых эритроцитов в учреждениях службы крови.

Инструкция предназначена для специалистов организаций донорства крови, осуществляющих заготовку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, а также для врачей, осуществляющих клиническое использование отмытых эритроцитов.

Область применения: субъекты обращения донорской крови и ее компонентов.

Нормативные ссылки

В настоящем документе использованы ссылки на следующие нормативные документы:

Федеральный закон Российской Федерации от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

Технический регламент о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 29.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 марта 2012 г. N 278н "Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и перечня оборудования для их оснащения".

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов".

ГОСТ Р 52938-2008 Кровь донорская и ее компоненты. Контейнеры с консервированной кровью или ее компонентами. Маркировка.

ГОСТ Р 53420-2009 Кровь донорская и ее компоненты. Общие требования к обеспечению качества при заготовке, переработке, хранении и использовании донорской крови и ее компонентов.

ГОСТ Р 53470-2009 Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови.

ГОСТ 31597-2012. Контейнеры полимерные для крови и ее компонентов однократного применения. Технические требования. Методы испытаний.

Примечание - Стандарты приведены по состоянию их действия на 31.08.2017 г. При пользовании настоящим документом целесообразно проверить действие ссылочных документов на территории России по соответствующим информационным указателям, опубликованным в текущем году.

Термины и определения

В настоящем документе применены следующие термины с соответствующими им определениями:

"добавочный раствор" - раствор, состав которого разработан специально для поддержания функциональных свойств клеточных компонентов крови во время хранения;

"готовая продукция" - компоненты крови, прошедшие все технологические стадии; соответствующие установленным требованиям по результатам всех видов исследований и допущенные к выдаче для использования в медицинских целях.

"единица крови или ее компонента" - количество донорской крови или ее компонента, содержащееся в одном контейнере;

"качество донорской крови и ее компонентов" - соответствие характеристик донорской крови и ее компонентов установленным требованиям;

"компоненты крови" - используемые в лечебных целях составляющие крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма), которые могут быть приготовлены посредством центрифугирования, фильтрации и замораживания на основе общепринятых в службе крови методов;

"организации донорства крови" - медицинские, образовательные, научные организации, подведомственные соответствующим органам исполнительной власти, государственным академиям наук, организации федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляющие заготовку, хранение и транспортировку донорской крови и ее компонентов;

"полимерный контейнер" - емкость однократного использования, применяемая для заготовки донорской крови и ее компонентов, разделения донорской крови на компоненты, последующего хранения и клинического использования.

Обозначения и сокращения

В настоящем документе применены следующие обозначения и сокращения:

ОПК - отделение переливания крови

ОЭ - отмытые эритроциты

СПК - станция переливания крови

ЭВ - эритроцитная взвесь

ЭМ - эритроцитная масса

IgA - иммуноглобулин А

IgG - иммуноглобулин G

Введение

Отмытые эритроциты (ОЭ) - эритроцитный компонент, полученный посредством переработки эритроцитной массы или взвеси (эритроцитной массы или взвеси с удаленным ЛТС), а также лейкоредуцированных эритроцитных компонентов с последовательным отмыванием и ресуспендированием эритроцитов в добавочном растворе.

Необходимость заготовки и клинического использования ОЭ диктуется достаточно высокой частотой посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных аллергическими (анафилактическими) механизмами. Причинами возникновения аллергических реакций у реципиентов могут быть наличие антител к белкам плазмы, таких как IgA, альбумин, гаптоглобин, альфа-1 антитрипсин, трансферрин, компоненты комплемента, а также аллергенов в донорской плазме, к которым сенсибилизирован реципиент (лекарственные средства, пищевые продукты и др.).

Анафилактические реакции могут быть обусловлены наличием анти-IgA антител (как IgE так и IgG классов) у реципиентов с дефицитом IgA (<0,5 мг/л). Дефицит IgA наблюдается с частотой до 1 на 500-700 человек населения, до 20% анафилактических посттрансфузионных реакций обусловлены наличием анти-IgA у реципиентов.

Аллергические реакции составляют от 25 до 33% всех нежелательных явлений, связанных с трансфузией донорской крови и ее компонентов, а их частота варьирует в пределах от 1:650 до 1:7000 трансфузий компонентов крови.

Технология отмывания позволяет удалить из эритроцитного компонента крови до 90% лейкоцитов, от 20 до 90% тромбоцитов и практически всю донорскую плазму. Гематокрит может варьировать в пределах, установленных стандартами качества. В большинстве случаев отмывание уменьшает содержание калия в компоненте и микросгустков. В связи с этим ОЭ обладают сниженной иммуногенностью и реактогенностью. Отмывание эритроцитов не заменяет процедуру удаления лейкоцитов с использованием лейкоредуцирующих устройств или лейкоцитарных фильтров.

Технологии отмывания эритроцитов используются для приготовления декриоконсервированных эритроцитов, а также при интраоперационной реинфузии аутокрови.

Основные нормативные положения

1 Общие положения

1.1 Организация получения отмытых эритроцитов в учреждениях службы крови

Получение отмытых эритроцитов должно быть организовано во всех организациях донорства крови, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, по заявкам медицинских организаций. Проведение мероприятий, связанных с процедурой заготовки ОЭ осуществляет персонал отдела заготовки крови и ее компонентов СПК. В ОПК мероприятия по отмыванию эритроцитов выполняет врач-трансфузиолог, в обязанности которого входят все технологические операции по получению ОЭ.

В организации донорства крови должны быть разработаны стандартные операционные процедуры по получению ОЭ и обеспечена система контроля качества и безопасности получаемых компонентов крови.

Технологии, используемые при изготовлении ОЭ, должны обеспечивать предупреждение контаминации и сохранение биологических свойств компонента. Данные мониторинга процессов получения ОЭ должны быть зарегистрированы.

Количество заготовленных ОЭ отчитывающееся учреждение указывает в годовом отчете о своей деятельности.

1.2 Медицинское оборудование

Для получения отмытых эритроцитов необходимо оборудование:

- весы медицинские (для взвешивания крови и ее компонентов);

- плазмоэкстрактор (автоматический или механический (ручной);

- устройство для запаивания трубок полимерных контейнеров;

- центрифуга рефрижераторная напольная;

- холодильник медицинский (температура +2-+6°С);

- устройство для стерильного соединения полимерных трубок;

- штатив для вливаний (инфузионная стойка);

- клеточный процессор (аппарат-сепаратор клеток крови) - при использовании автоматизированной методики получения отмытых эритроцитов.

1.3 Расходные материалы

Для получения отмытых эритроцитов используются следующие расходные материалы:

- контейнер полимерный стерильный для отмывания эритроцитов методом центрифугирования;

- пластиковые контейнеры (бутылки) с изотоническим стерильным 0,9% раствором натрия хлорида;

- перчатки хирургические;

- набор расходных материалов для автоматического отмывания эритроцитов (при использовании автоматизированной методики отмывания эритроцитов).

2 Методы получения отмытых эритроцитов

2.1 Получение отмытых эритроцитов с использованием рефрижераторных центрифуг

Для получения отмытых эритроцитов используют эритроцитную массу или эритроцитную взвесь, эритроцитную массу (взвесь) с удаленным лейкотромбоцитным слоем, эритроцитную массу (взвесь) лейкоредуцированную в статусе "готовая продукция" и годную для клинического использования.

Методика получения отмытых эритроцитов при использовании центрифуг заключается в следующем:

- контейнер с эритроцитным компонентом извлекают из медицинского холодильника и визуально оценивают его макроскопическое состояние и срок годности;

- проводят маркировку полимерного стерильного контейнера для отмывания эритроцитов, контейнеры с отмывающим раствором маркируют кодом, который соответствует номеру индивидуального кода эритроцитного компонента. Маркировку необходимо проводить до перевода эритроцитного компонента в контейнер для отмывания;

- центральную магистраль контейнера для отмывания соединяют с контейнером с эритроцитами, вводя иглу в штуцер контейнера или соединяя магистрали контейнеров устройством для стерильного соединения полимерных трубок;

- переводят эритроциты в контейнер для отмывания и герметизируют;

- в контейнер с эритроцитами добавляют стерильный изотонический 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 1:1 для эритроцитной массы и с учетом объема контейнера для эритроцитной взвеси;

- центрифугируют контейнер с эритроцитами в рефрижераторной центрифуге. Режимы центрифугирования определяются в соответствии с технической документацией производителя центрифуги. Рекомендуемый диапазон параметров центрифугирования до определения границ слоя эритроцитов: центробежное ускорение 1250-2000 g, время центрифугирования 5-10 мин, температура .

- удаляют надосадочную жидкость с использованием механического (ручного) плазмоэкстрактора под визуальным контролем;

- повторяют процедуру отмывания. Количество отмываний должно соответствовать получению дозы ОЭ, отвечающей стандартам качества и клиническим показаниям. В среднем для достижения заданных параметров требуется 2-3 цикла отмывания; для приготовления ОЭ, предназначенных для реципиентов с дефицитом IgA, количество отмываний может достигать 5 циклов и более;

- после последнего отмывания в контейнер с отмытыми эритроцитами вводят изотонический раствор хлорида натрия или добавочный раствор в количестве, необходимом для получения гематокрита, соответствующего стандартам качества, но не менее 15% от веса эритроцитов;

- после добавления необходимого количества добавочного раствора контейнер герметизируют, регистрируют в информационной системе и в журнале регистрации процедур, этикетируют и передают на хранение.

Срок хранения ОЭ, отмытых с использованием открытой системы полимерных контейнеров, не должен превышать 24 часа с момента окончания приготовления при температуре хранения от +2°С до +6°С.

С целью автоматизации процесса заготовки ОЭ могут применяться автоматические плазмоэкстракторы, позволяющие осуществлять отделение надосадочной жидкости от эритроцитов в автоматическом режиме с использованием оптических датчиков. При этом центрифугирование и добавление раствора для отмывания осуществляется в ручном режиме. Преимуществами этого метода являются возможность стандартизации процесса отмывания, высокое качество получаемого продукта, а также увеличение производительности труда медицинского персонала.

2.2 Получение отмытых эритроцитов с использованием автоматических систем (сепараторов клеток крови)

Для получения ОЭ могут использоваться аппараты - сепараторы клеток крови (клеточные процессоры), позволяющие в автоматическом режиме осуществлять отмывание эритроцитов, контролируя процесс отмывания с использованием оптических датчиков. Отличительной особенностью использования автоматических сепараторов клеток крови является отмывание эритроцитов в закрытой системе, позволяющей продлить сроки хранения ОЭ. Для получения ОЭ таким способом требуются наборы расходных материалов для сепаратора клеток крови.

При использовании автоматических систем для отмывания эритроцитов могут использоваться растворы сложного состава, рекомендованные производителем оборудования.

Как правило, для приготовления ОЭ с помощью автоматических систем используются лейкоредуцированные эритроцитные компоненты, заготовленные с CPD/SAG-M из цельной крови или методом афереза. Методика получения отмытых эритроцитов аппаратным методом заключается в следующем:

- необходимо охладить растворы для отмывания и консервации до 4°С;

- присоединить эритроцитный компонент, контейнеры с отмывающим и добавочным растворами с помощью устройства для стерильного соединения к расходному набору для отмывания эритроцитов;

- ввести параметры процесса отмывания в программу работы аппарата, обратив особое внимание на вес и гематокрит отмываемого компонента крови;

- после начала процедуры отмывания контролировать процесс приготовления компонента крови;

- по окончании процедуры распечатать протокол и зарегистрировать полученный компонент крови.

Срок хранения ОЭ, полученных с помощью автоматических систем, указывается в инструкции производителя и не может превышать 7 суток при использовании добавочных растворов SAG-М (или аналогов) при температуре . При использовании открытых систем автоматического отмывания срок годности продукта не должен превышать 24 часов с момента окончания процедуры.

3 Маркировка и хранение отмытых эритроцитов

Маркировку контейнеров с консервированной кровью или ее компонентами следует осуществлять в соответствии с ГОСТ Р 52938. Хранение контейнеров с ОЭ осуществляют при температуре от +2°С до +6°С в течение срока годности. Каждый контейнер с ОЭ должен иметь этикетку, на которой должны быть указаны следующие сведения:

1) наименование организации донорства крови;

2) идентификационный номер донора;

3) идентификационный номер донации;

4) дата донации;

5) наименование и объем антикоагулянта и (или) добавочного раствора;

6) наименование крови или ее компонента;

7) объем или масса компонента;

8) условия хранения;

9) группа крови по системе АВО и резус-принадлежность, фенотип эритроцитов по антигенам С, с, Е, е, K;

10) результаты проведенных исследований крови донора на маркеры гемотрансмиссивных инфекций;

11) дата окончания срока годности.

4 Контроль качества отмытых эритроцитов

Контроль качества отмытых эритроцитов осуществляется по показателям, указанным в таблице.

Таблица - Показатели качества отмытых эритроцитов

Наименование показателя	Значение показателя	Частота контроля
Объем	Определяется используемой технологией отмывания	Все единицы
Гематокрит	от 0,65 до 0,75	Все единицы
Гемоглобин	Не менее 40 г в единице	Все единицы
Гемолиз в конце срока годности	Менее 0,8% эритроцитов	Все единицы
Количество белка в конечной надосадочной жидкости	Менее 0,5 г в единице	Все единицы

Для исследования показателей качества ОЭ должны применяться валидированные методики лабораторных исследований.

5 Показания к применению отмытых эритроцитов

Учитывая биологические свойства отмытых эритроцитов, их применяют у реципиентов, имеющих в анамнезе аллергические, анафилактические реакции, повышенный риск гиперкалиемии и повышенную чувствительность к маннитолу, а также у пациентов с посттрансфузионной пурпурой. Использование ОЭ снижает риск возникновения острого трансфузионно-обусловленного повреждения легких (ОТОПЛ). В педиатрической практике, у трансфузионно-зависимых пациентов (гематологических, онкологических больных) применение ОЭ имеет значительные преимущества по сравнению с использованием других эритроцитных компонентов. Переливания ОЭ показаны реципиентам с дефицитом IgA. У этой категории пациентов, имеющих антитела класса IgG, направленные против IgA, в ответ на введение с переливаемым компонентом крови IgA развивается анафилактическая реакция.

К другой группе пациентов, нуждающихся в переливаниях отмытых эритроцитов, относятся больные пароксизмальной ночной гемоглобинурией, так как переливание эритроцитного компонента, содержащего белки плазмы, может спровоцировать гемолитический криз, причиной которого является высокая чувствительность эритроцитов больного к белку пропердину.

ОЭ снижают риск возникновения серьезных посттрансфузионных нарушений гемостаза, так как не активируют плазматические факторы свёртывания крови. В ОЭ отсутствуют консерванты и продукты метаболизма клеточных компонентов, способных оказывать токсическое действие, поэтому трансфузии ОЭ показаны при терапии анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью, при тромбофлебитических и тромбоэмболических состояниях и при "синдроме массивных трансфузий". Востребованность ОЭ при лечении больных с заболеваниями системы крови обусловлена необходимостью располагать достаточным запасом эритроцитных компонентов для проведения длительной заместительной терапии переливаниями в лечении анемического синдрома. Особое внимание трансфузиям ОЭ уделяют в детской кардиохирургии, где небольшая масса тела новорожденных и маленьких детей делает их особенно чувствительными к высокой концентрации свободного гемоглобина, ионов калия и кальция, которые присутствуют в эритроцитной массе (взвеси).

Заключение

Отмытые эритроциты входят в обязательный перечень компонентов крови, заготовка которых должна быть организована в организациях донорства крови. Для заготовки ОЭ могут использоваться различные методики в зависимости от технического оснащения СПК (ОПК), квалификации медицинского персонала. Применение рефрижераторных центрифуг и полимерных контейнеров позволяет получать отмытые эритроциты, срок годности которых зависит от технологии отмывания (открытые или закрытые системы) и использования добавочных растворов различного состава. При применении открытых систем ОЭ должны быть использованы для переливания в течение 24 часов. Продлить срок годности отмытых эритроцитов позволяет внедрение технологий автоматического отмывания в закрытой системе с добавлением добавочных растворов типа SAG-M или аналогов. Кроме того, автоматический метод приготовления ОЭ способствует повышению производительности труда медицинского персонала, позволяет стандартизировать технологический процесс, повысить качество компонента крови.

Безопасность ОЭ достигается, прежде всего, предупреждением бактериальной контаминации компонента крови во время приготовления, соблюдением сроков годности и условий хранения (включая условия транспортировки) готового продукта.

Для контроля качества ОЭ применяются лабораторные методы, позволяющие исследовать волюметрические (объем), гематологические (гематокрит, содержание гемоглобина) и биохимические показатели (количество белка и содержание свободного гемоглобина в конечной надосадочной жидкости).

Основными показаниями для переливания ОЭ являются необходимость коррекции газотранспортной функции крови (дефицита циркулирующих эритроцитов) у пациентов, имеющих высокий риск посттрансфузионных аллергических (анафилактических) реакций, а также сопутствующие метаболические нарушения.

Для контроля эффективности применения ОЭ производят определение концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов в периферической крови реципиентов, при необходимости - парциального напряжения кислорода и сатурации крови.

Для профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений, связанных с присутствием донорских лейкоцитов, ОЭ получают из лейкоредуцированных эритроцитных компонентов или используют при трансфузии лейкоцитарные фильтры.

Заместитель руководителя Федерального медико-биологического агентства

М.В. Забелин