Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования на территории городского округа Анадырь

Приложение 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов инициативного бюджетирования
на территории городского округа
Анадырь в 2021 году

Заявка
на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования на территории городского округа Анадырь

1. Наименование проекта инициативного бюджетирования (далее - проект)

__________________________________________________________________

2. Сведения об инициаторах проекта (инициативной группе) (название, организационная форма):

________________________________________________

3. Представитель инициативной группы: _______________________________

4. Общая стоимость проекта (руб.) ____________________________________

5. Место реализации проекта _________________________________________

__________________________________________________________________

(населенный пункт, юридический адрес объекта (при наличии))

6. Описание проекта:

6.1. Цель и задачи проекта: ___________________________________________

__________________________________________________________________.

6.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: __________

__________________________________________________________________

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, текущее состояние объекта, год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, степень неотложности решения и т.д.)

6.3. Информация о собственнике объекта: ______________________________

6.4. Ожидаемые результаты:

__________________________________________________________________

(указывается, как повлияет реализация проекта на ситуацию в муниципальном образовании, какой будет получен социально-экономический эффект)

6.5. "Долговечность" результатов проекта: ________________________ (лет)

6.6. Необходимость дальнейшего содержания объекта ___________________

____________________________________________________________________ ________

(примерный перечень мероприятий по дальнейшему содержанию объекта по итогам реализации проекта)

7. Количество создаваемых рабочих мест по итогам реализации проекта _______

8. Благополучатели проекта (группы населения, организации):

Общее количество благополучателей: ________ человек.

9. Мероприятия по реализации проекта:

N п/п	Виды затрат	Ед. измерения	Полная стоимость (тыс. руб.)
1	2	3	4
1.	Выполнение работ (указать)
1.1.
2.	Приобретение материалов (указать)
2.1.
...
3.	Приобретение оборудования (указать)
3.1.
4.	Прочие расходы (указать)
4.1
ИТОГО ПО ПРОЕКТУ

10. Вклады участников проекта.

N п/п	Вид вклада	Общий объем вклада (гр. 4 + гр. 5) (тыс. руб.)	Инициатор проекта	Средства бюджета
1	2	3	4	5
1.	Денежный вклад
2.	Неоплачиваемый труд
3.	Материалы
4.	Техника, оборудование
5.	Прочие вклады
	ИТОГО ПО ПРОЕКТУ

11. Описание нефинансовых вкладов (труд, материалы, техника, оборудование и другие формы): __________________________________________________________________

12. Источники софинансирования проекта инициативного бюджетирования:

N п/п	Виды источников	Сумма (тыс. руб.)	Софинансирование (%)
1	2	3	4
1.	Софинансирование проекта:
1.1.	Средства бюджета
1.2.	Средства населения в денежной форме
1.3.	Средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций (за исключением предприятий и организаций муниципальной формы собственности) в денежной форме
1.4.	Участие участия инициаторов проекта в неденежной форме
	Итого (общая стоимость проекта)		100%

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

12. Дополнительная информация и комментарии _______________________

13. Сведения об инициаторах проекта (инициативной группе) (название, организационная форма): ______________________________________________

14. Руководитель инициативной группы: _______________________________

(Ф.И.О.)

контактный телефон: _______________________________________________

факс: ___________________; e-mail: ___________________________________

почтовый адрес:____________________________________________________

Состав инициативной группы: ______________________ человек.

Руководитель инициативной группы:

_____________________________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)