Приложение N 4. Бланк информированного добровольного отказа от иммунодиагностики туберкулеза

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области, Управления
Роспотребнадзора по Свердловской области
Министерства образования и молодежной политики
от 20 февраля 2021 г. N 314-п/01-01-01-01/68/200-Д

Форма

              Бланк информированного добровольного отказа

                   от иммунодиагностики туберкулеза

Я ________________________________________________________________ (ФИО),

_______ года рождения, зарегистрированная (ый) по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

паспорт серия __________ номер _________, выданный __________, являющийся

законным представителем ребенка ________________________________________,

______ года рождения, отказываюсь от проведения моему ребенку, лицу, чьим

     законным  представителем  я  являюсь,  кожных  иммунодиагностических

тестов    -  проба  Манту,  Диаскинтест  (ниже  зачеркнуть),  позволяющих

выявлять инфицирование микобактериями туберкулеза у детей и подростков:

     - Реакции Манту

     - Диаскинтеста

     В  доступной  для меня форме мне разъяснено, что туберкулез является

опасным  инфекционным  заболеванием,  может  приводить  к инвалидизации и

летальному    исходу,  что  при  отказе  от  пробы  Манту,  Диаскинтеста,

являющихся  методами  раннего  активного выявления туберкулезной инфекции

среди  детей  и  подростков,  может  возникнуть ситуация несвоевременного

выявления  туберкулеза,  в том числе, в жизнеугрожающей для заболевшего и

опасной для окружающих форме.

     Я  ознакомлен  с  положениями Санитарно-эпидемиологических правил СП

3.1.2.3114-13  "Профилактика  туберкулеза",  утвержденных  постановлением

Главного  государственного  санитарного  врача  Российской  Федерации  от

22.10.2013  N 60, статей 10, 39 Федерального закона N 52-ФЗ от 30.03.1999

"О   санитарно-эпидемиологическом  благополучии  населения"  от  которыми

установлено,    что    на    территории  Российской  Федерации  действуют

федеральные    санитарные    правила,  утвержденные  федеральным  органом

исполнительной    власти,    осуществляющим  федеральный  государственный

санитарно-эпидемиологический    надзор,    в    порядке,    установленном

Правительством  Российской  Федерации, в соответствии с которыми граждане

обязаны    выполнять    требования    санитарного   законодательства,  не

осуществлять  действия,  влекущие  за собой нарушение прав других граждан

на охрану здоровья и благоприятную среду.

     Мне    даны  разъяснения  требований  пункта  5.7  СП  3.1.2.3114-13

"Профилактика  туберкулеза",  о  том,  что  дети,  туберкулинодиагностика

которым    не    проводилась,    допускаются  в  детскую  образовательную

организацию    при   наличии  заключения  врача-фтизиатра  об  отсутствии

заболевания.

____________________

        Дата

________________________________________/______________________

Подпись законного представителя ребенка          Ф.И.О.

______________________________________/______________________

       Подпись мед. сотрудника                   Ф.И.О.