Приложение N 3. Бланк направления на консультацию врача-фтизиатра

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области, Управления
Роспотребнадзора по Свердловской области
Министерства образования и молодежной политики
от 20 февраля 2021 г. N 314-п/01-01-01-01/68/200-Д

Форма

                         Бланк направления

                   на консультацию врача-фтизиатра

1. Ф.И.О., дата рождения ребенка ________________________________________

2. Образовательная организация, которую посещает ребенок ________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М: дата проведения ____________________,

серия ____________, поствакцинальный кожный знак, размер в мм ___________

Сведения о ревакцинации БЦЖ: дата проведения ___________________________,

серия ____________, поствакцинальный кожный знак, размер в мм ___________

4.  Сведения  о  всех  проведенных пробах Манту/Диаскинтест в динамике по

годам и обследованиях/диспансерном учете у фтизиатра:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.   Результаты   проведенного  флюорографического  обследования  органов

грудной клетки - для подростков с 15 лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.  Данные  о  перенесенных  заболеваниях,  сведения  об  учете ребенка у

врачей-специалистов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата направления к фтизиатру: ________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

     Уважаемые родители (законные представители ребенка)!

     По  результатам иммунодиагностики туберкулеза, Ваш ребенок направлен

на консультацию к фтизиатру.

     Дети  и  подростки  при  первичном  посещении  принимаются  только с

родителями (законными представителями).

     В    соответствии    с  требованиями  приложения  4  "Инструкция  по

применению  туберкулиновых  проб" Приказа М3 РФ от 21.03.2003 г. N 109 "О

совершенствовании  противотуберкулёзных  мероприятий  в РФ", приложении 2

Приказа    Министра  здравоохранения  СО  от  20.09.2011 г.  N 939-п  "Об

усилении  мер  по  профилактике  и своевременному выявлению туберкулёза у

детей  и  подростков, проживающих в Свердловской области" на консультации

фтизиатра при себе необходимо иметь:

     1.  Направление  к  фтизиатру,  заполненное  медицинском  работником

образовательной организации

     2. Страховой медицинский полис ребенка

     3. Сертификат прививок (Форма 156/у-93)

     4.  Выписку  из  формы N 112-у - история развития ребенка из детской

поликлиники

     5.  Результаты  общего анализа крови и общего анализа мочи (давность

не более 1 месяца)

     6.    Результаты    внеочередного   флюорографического  обследования

взрослых лиц из окружения ребенка (в соответствии с Приказом)

     7. Паспорт родителя (законного представителя)