Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на снос, обрезку и пересадку зеленых насаждений

Приложение N 1
к Положению
"О порядке сноса зеленых насаждений
и оплате компенсационной стоимости
зеленых насаждений на территории
Белогорского муниципального округа"

                                 Главе Белогорского муниципального округа

                                 ________________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                            (адрес проживания)

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

                                Заявление                                

   о выдаче разрешения на снос, обрезку и пересадку зеленых насаждений   

     Прошу выдать разрешение на:

     1. снос

     2. обрезку

     3. пересадку зеленых насаждений

деревьев ____ шт., кустов _____ шт., кв. м газонов, _____ кв. м цветников

(ненужное зачеркнуть) на земельном участке, расположенном по адресу: ____

______________________________ (адрес земельного участка), в соответствии

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (правоустанавливающими документами)

     Причина сноса, обрезки, пересадки (отметить нужное):

/-\

| | строительство,    реконструкция,    капитальный    ремонт    объектов

\-/ капитального строительства

    ____________________________________________________________________;

                  (наименование объекта строительства)

/-\

| | вынос  сетей  при  выполнении  подготовительных  работ по организации

\-/ стройплощадки, при необходимости  проведения инженерных изысканий для

    подготовки проектной документации;

/-\

| | проведение  санитарных  рубок   и   вырубки аварийно-опасных  зеленых

\-/ насаждений;

/-\

| | восстановление режима инсоляции в жилых и нежилых помещениях;

\-/

/-\

| | предупреждение  или  ликвидация  аварийных  и  чрезвычайных  ситуаций

\-/ техногенного и природного характера и их последствий;

/-\

| | место произрастания зеленых насаждений не соответствует установленным

\-/ СНиП  2.07.01-89   "Градостроительство.   Планировка   и    застройка

    городских и сельских поселений" нормам и правилам;

/-\

| | реконструкция  (благоустройство) зеленых  насаждений  или  замена  на

\-/ равнозначные зеленые насаждения;

/-\

| | проведение рубок ухода.

\-/

     Перечень предоставленных документов:

     1. Подеревная съемка зеленых насаждений на __________ л.

     2. Перечетная ведомость зеленых насаждений на __________ л.

     3. План-схема расположенных зеленых насаждений на ___________ л.

     4.  План  посадки  новых  насаждений  (предоставляется при пересадке

зеленых насаждений).

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________ (указывается ФИО),

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

 выдачи указанного документа и выдавшем его органе, указываются в случае

                обращения представителя по доверенности),

оператору персональных данных - администрации Белогорского муниципального

округа, муниципальному казенному  учреждению  Управление жизнеобеспечения

администрации  Белогорского  муниципального  округа,  в  целях  получения

муниципальной услуги.

"__" ________________ ____ г.                    ________________________

          (дата)                                    (подпись заявителя)