Приложение 4. Форма направления на исследование напряжённости иммунитета к туляремии

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 24 февраля 2021 г. N 505

   Форма направления на исследование напряжённости иммунитета к

                            туляремии

В лабораторию особо опасных инфекций____________________________

Название учреждения, направившего материал______________________

Ответственный сотрудник учреждения (Ф.И.О и подпись):___________

________________________________________________________________

должность _________________________ телефон_____________________

п/п	ФИО обследуемого	Дата забора крови	Возраст *	Место работы, профессия	Болел ли обследуемый туляремией	Отмечались ли у болевшего рецидивы	Результаты исследования

Пробы  (сыворотка)  в  количестве   ________   сдал   (ФИО и подпись)

_________________________________________________________________

состояние________________________________________________________

принял сотрудник лаборатории (дата, время) _____ подпись____________

- количество сыворотки для одного исследования 1 - 2 мл - доставка в лабораторию при температуре 4 - 8°С не позднее 72 часов от момента отбора.

- необходимо обеспечить:

- качественное оформление направлений (в 1-ом экземпляре отдельно на каждый вид исследования в бумажном и электроном вариантах (word)

- внесение результатов серологических исследований в формы профилактических прививок, карты амбулаторного больного для взрослых и другие медицинские документы в установленном порядке;

Направление заполняется в (в 1-ом экземпляре отдельно на каждый вид исследования в бумажном и электроном вариантах (word).