Приложение 3. Акт возврата медицинских изделий

Приложение 3
к договору о передаче
медицинских изделий в
безвозмездное временное
пользование на дому

Акт
возврата медицинских изделий

__________________

место составления                  "___" ____________________20__г.

____________________________________________________________________

наименование медицинской организации именуемое далее

"Медицинская организация", в лице главного врача

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество главного врача действующего на основании

устава, с одной стороны, и

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество лица (лиц), которое непосредственно будет

осуществлять уход за пациентом

____________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество пациента

нуждающимся в оказании паллиативной  медицинской помощи на дому,

с использованием медицинских изделий  именуемые(-ый, -ая) далее

"Гражданин", с другой стороны, вместе

именуемые "Стороны", составили настоящий акт возврата медицинских

изделий (далее - Акт) о нижеследующем:

 1. По настоящему Акту Гражданин передает Медицинской организации,

а Медицинская организация принимает следующее медицинские изделия:

N п/п	Вид медицинского изделия	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.
Итого:

 2. Медицинские изделия, указанные в пункте 1 настоящего

Акта, комплектны и находятся в исправном состоянии. Претензии

у Сторон друг к другу не имеются.

 3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из

которых находится в Медицинской организации, другой - у Граждан.

Подписи Сторон

Медицинская организация

Главный врач ___________/________________________________

               подпись        расшифровка подписи

                               (фамилия, инициалы)

Гражданин

____________/_______________________________________

  подпись        расшифровка подписи

                       (фамилия, инициалы)

____________/_______________________________________

  подпись        расшифровка подписи

                       (фамилия, инициалы)