Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (регионального) значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством
культуры Республики Крым
государственной услуги по выдаче
разрешения и задания на проведение
работ по сохранению объектов
культурного наследия федерального,
регионального значения и выявленного
объекта культурного наследия расположенных
на территории Республики Крым

                                  Форма

                                  Министру культуры Республики Крым

                                  от__________________________,

                               (наименование юр. лица с указанием

                                    его организационно-правовой

                                      формы или фамилия, имя,

                                     отчество - для физ. лица)

                                  Адрес (местонахождение)

                                  заявителя:

                                  _______________________________

                                    (улица, дом, корп., строение)

                                  _______________________________

                                       (город, район, область или

                                  _______________________________

                                          республика, индекс)

                                  _______________________________

                                     (адрес электронной почты <2>)

                                  _______________________________

                                         (контактный телефон)

                              Заявление <2>

                 о выдаче разрешения на проведение работ

          по сохранению объекта культурного наследия (памятника

            истории и культуры) народов Российской Федерации

            федерального значения (регионального) значения или

                 выявленного объекта культурного наследия

    Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные

             работы   на объекте культурного наследия

Заявитель

      (полное наименование юридического лица с указанием его

   организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество -

                    для  физического лица)

ИНН

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ <3>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение консервации объекта культурного наследия, противоаварийных работ на объекте культурного наследия) (нужное отметить "V"):

выдать лично на руки <4>

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: <5>

копия договора на проведение авторского надзора

в __экз. на __л.

копия договора на проведение технического надзора

в __экз. на __л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора

в __экз. на __л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора

в __экз. на __л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства

в __экз. на __л.

копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия

в __экз. на __л.

проектная документация (рабочая) по проведению консервации и (или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия

в __экз. на __л.

___________ _______________ ____________________________________

(Должность)    (Подпись) М.П.       (Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".