Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия федерального значения (регионального) значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством
культуры Республики Крым
государственной услуги по выдаче
разрешения и задания на проведение
работ по сохранению объектов
культурного наследия федерального,
регионального значения и выявленного
объекта культурного наследия расположенных
на территории Республики Крым

                                                               Форма

                                            Министру культуры

                                            Республики Крым

                                            ________________________

                                           (наименование юр. лица с

                                                 указанием его

                                            организационно-правовой

                                            формы или фамилия, имя,

                                           отчество - для физ. лица)

                                            Адрес (местонахождение)

                                            заявителя:

                                            ________________________

                                         (улица, дом, корп., строение)

                                            ________________________

                                          (город, район, область или

                                               республика, индекс)

                                            ________________________

                                         (адрес электронной почты <2>)

                                            ________________________

                                            (контактный телефон)

                       Заявление о выдаче задания

                на проведение работ по сохранению объекта

               культурного наследия федерального значения

                 (регионального) значения или выявленного

                    объекта культурного наследия <1>

Заявитель
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <2>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: <3>

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (регионального значения или выявленного объекта культурного наследия (нужное подчеркнуть):

Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи

Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Контактный телефон: (включая код города)

Адрес электронной почты

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта культурного наследия. Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки <4>

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания, копия документа, подтверждающего право собственности или владения

на __ л.

___________ _______________ ____________________________________

(Должность)    (Подпись) М.П. <5>    (Ф.И.О. полностью)

<1> Для юридического лица  заполняется  на  бланке   организации и

подписывается руководителем.

<2> Для физического лица.

<3> Включая код города.

<4> Необходимо при себе иметь  документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> При наличии печати.