Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
культуры Республики Крым
государственной услуги по выдаче
разрешения и задания на проведение
работ по сохранению объектов
культурного наследия федерального,
регионального значения и выявленного
объекта культурного наследия расположенных
на территории Республики Крым

                                  Форма

                                  Министру культуры Республики Крым

                                  от___________________________,

                               (наименование юр. лица с указанием

                                    его организационно-правовой

                                      формы или фамилия, имя,

                                     отчество - для физ. лица)

                                  Адрес (местонахождение)

                                  заявителя:

                                  _______________________________

                                     (улица, дом, корп., строение)

                                  _______________________________

                                       (город, район, область или

                                  _______________________________

                                          республика, индекс)

                                  _______________________________

                                     (адрес электронной почты <2>)

                                  _______________________________

                                         (контактный телефон)

                          Заявление <2>

             о выдаче разрешения на проведение работ

            по сохранению объекта культурного наследия

 Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного

 наследия федерального значения (регионального значения или выявленного

                      объекта культурного наследия

Заявитель

     (полное наименование юридического лица с указанием его

    организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество -

                 для  физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ <3>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на объекте культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки <4>

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: <5>

копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в __экз. на __л.

схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей

в __экз. на __л.

___________ _______________ ____________________________________

(Должность)    (Подпись) М.П.       (Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".