Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетним гражданином

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки или попечительства над
несовершеннолетними гражданами"

                           Кому ____________________________________

                           от ______________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                              гражданство, документ, удостоверяющий

                               личность (серия, номер, кем и когда

                                 выдан), адрес места фактического

                                проживания гражданина, выразившего

                              желание стать опекуном или попечителем

                                 несовершеннолетнего гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетним гражданином

     Я, ___________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) прошу передать мне под

                   предварительную опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего

                гражданина, число, месяц, год его рождения)

в связи ____________________________________________________________

           (указать причину, по которой необходимо установление

                  предварительной опеки (попечительства))

     Я, ___________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и  использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем   заявлении   и  в  представленных   мною

документах.

_______________   ______________   _________________________________

     (дата)          (подпись)             (Ф.И.О. заявителя)