Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Установление опеки или
попечительства над несовершеннолетними гражданами"

                             В орган опеки и попечительства

                             от ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: ________

____________________________________________________________________

               (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

   регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится

    прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам

    Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или

    преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой

  образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства

     в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в

           муниципальном районе, в границах которого проходят

                     маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

    (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

  пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

   места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в

              случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

  с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

 подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

  в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                         Российской Федерации)

Номер телефона _____________________________________________________

                       (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факте  уголовного

преследования

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________

____________________________________________________________________

  (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

    страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

                      или иные пенсионные выплаты)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  по   месту   жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

	прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
	прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем
	прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
	прошу передать мне под опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                     число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

  (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

    воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

  прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою

  семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории

                          Российской Федерации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся  в   настоящем   заявлении   и   предоставленных   мною

документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                            ________________________

                                                 (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

	краткая автобиография
	справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
	заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у*
	копия свидетельства о браке
	письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью
	копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)
	документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района

_____________________________

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).