Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Законодательного
Собрания Амурской области
от 25.02.2021 N 53/78

"Приложение
к Положению о материальном
стимулировании граждан Российской
Федерации, заключивших с
Законодательным Собранием
Амурской области договор о целевом
обучении

                             Форма заявления                             

              о предоставлении материального стимулирования

                                   Председателю Законодательного Собрания

                                   Амурской области _____________________

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) полностью)

                                   ______________________________________

                                               (дата рождения)

                                   ______________________________________

                                        (серия, номер паспорта, кем,

                                                когда выдан)

                                   ______________________________________

                                             (место жительства)

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                            (электронная почта)

                                Заявление                                

     В соответствии с договором о целевом обучении от "__ " _____ 20__ г.

N ______ прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату в размере 1000

(одна тысяча) руб.

     Денежные  средства  прошу  перечислить  на  мой  банковский  счет по

следующим реквизитам:

наименование кредитной организации ______________________________________

ИНН ___________________ БИК ____________________ КПП ____________________

к/с _______________________________ р/с ________________________________.

     Согласен   (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных  в

порядке,  установленном  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

                                                       (ФИО, подпись)