Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 26.02.2021 N 214

"Приложение 6
к Порядку

                                                                    Форма

                        Информация о потребности

               в средствах межбюджетного трансферта на

           дополнительное финансовое обеспечение реализации

          территориальной программы обязательного медицинского

        страхования Вологодской области в части базовой программы

        обязательного медицинского страхования, неиспользованных

        Территориальным фондом по состоянию на 1 января 2021 года

руб.

	Неиспользованный остаток межбюджетного трансферта, подлежащий возврату	Возвращено в областной бюджет	Потребность в неиспользованном остатке межбюджетного трансферта
1	2	3	4
Средства межбюджетного трансферта на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области в части базовой программы обязательного медицинского страхования, всего в том числе:
на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи по экстракорпоральному оплодотворению	X	X
расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховых медицинских организаций	X	X

Директор

Территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

Вологодской области              ____________       _____________________

                                   (подпись)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

Территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

Вологодской области              ____________       _____________________

                            М.П.   (подпись)                (Ф.И.О.)"