Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 26.02.2021 N 214

"Приложение 5
к Порядку

                                                                    Форма

                      Информация об объеме средств,

                необходимых для оплаты медицинской помощи

            в 2021 году за декабрь 2020 года за счет средств

          межбюджетного трансферта на дополнительное финансовое

      обеспечение реализации территориальной программы обязательного

      медицинского страхования Вологодской области в части базовой

             программы обязательного медицинского страхования

руб.

Наименование медицинской организации	Расчет за декабрь 2020 года
1	2
Итого

Директор

Территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

Вологодской области              ____________       _____________________

                                   (подпись)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

Территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

Вологодской области              ____________       _____________________

                            М.П.   (подпись)                (Ф.И.О.)"