Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 26.02.2021 N 214

"Приложение 3
к Порядку

                                                                    Форма

                           Справка по расчетам,

               произведенным в 2020 году за счет средств

           межбюджетного трансферта на дополнительное финансовое

           обеспечение реализации территориальной программы

           обязательного медицинского страхования Вологодской

              области в части базовой программы обязательного

                          медицинского страхования

руб.

Поступило средств из областного бюджета в бюджет Территориального фонда

Направлено средств Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области в страховые медицинские организации

Направлено средств страховыми медицинскими организациями в медицинские организации

Возвращено средств страховыми медицинскими организациями в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области

дата

сумма

дата

период финансирования (заявка)

всего

в том числе:

дата

период финансирования

всего

дата

всего

в том числе:

на оплату медицинской помощи

на расходы на ведение дела

на оплату медицинской помощи

на расходы на ведение дела

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ИТОГО

X

X

X

X

X

Директор

Территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

Вологодской области              ____________       _____________________

                                   (подпись)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

Территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

Вологодской области              ____________       _____________________

                            М.П.   (подпись)                (Ф.И.О.)"