Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 26.02.2021 N 214

"Приложение 4
к Порядку

                                                                    Форма

                         Информация о средствах,

                   направленных страховой медицинской

            организацией в медицинские организации на оплату

        медицинской помощи за счет средств межбюджетного трансферта

        на дополнительное финансовое обеспечение реализации

        территориальной программы обязательного медицинского

        страхования Вологодской области в части базовой программы

                  обязательного медицинского страхования

руб.

Наименование медицинской организации	Период финансирования
	расчеты за ноябрь 2020 года	расчеты за декабрь 2020 года
1	2	3
Итого

Директор

Территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

Вологодской области              ____________       _____________________

                                   (подпись)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

Территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

Вологодской области              ____________       _____________________

                            М.П.   (подпись)                (Ф.И.О.)"