Приложение 2. Наградной лист к присвоению почетного звания Брянской области "Заслуженный врач Брянской области"

Приложение 2
к Положению о почетном звании
Брянской области "Заслуженный
врач Брянской области"

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к присвоению почетного звания Брянской области "Заслуженный врач Брянской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество __________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

        города, поселка, села, деревни, иного населенного пункта)

6. Образование __________________________________________________________

                  (квалификация, специальность, наименование учебного

                             заведения, год его окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими   государственными   наградами   награжден  (награждена) и даты

награждений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими   ведомственными   наградами, наградами органов государственной

власти   и  (или)   органов   местного  самоуправления в Брянской области

награжден (награждена) и даты награждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы ___________________________________________________

Стаж   работы   в      медицинских   организациях государственной системы

здравоохранения Брянской области ________________________________________

Стаж работы в коллективе по последнему месту работы _____________________

12. Трудовая   деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения, указываемые в пунктах 1-12, должны соответствовать данным паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы лица, заверившего наградной лист)

М.П. организации

13. Характеристика   (с   указанием   конкретных заслуг представляемого к

присвоению Почетного звания).

Руководитель

медицинской организации                          ________________________

                                                       (подпись)

                                                 ________________________

                                                   (фамилия и инициалы)

                                                 ________________________

                                                      (дата подписи)

М.П. организации

Кандидатура _____________________________________________________________

(фамилия, инициалы гражданина, представляемого к присвоению

почетного звания Брянской области "Заслуженный врач Брянской области"

рекомендована ___________________________________________________________

               (наименование организации, общественного объединения,

              фамилия, имя, отчество гражданина (граждан), инициировавших

               обращение о присвоении почетного звания Брянской области

                  "Заслуженный врач Брянской области", дата принятия

                организацией, общественным объединением решения, его

                       номер (номер протокола), место работы,

                занимаемая гражданином (гражданами) должность (должности)

                                 или род занятий)

Руководитель организации,

общественного объединения,

гражданин

                                                    _____________________

                                                         (подпись)

                                                    _____________________

                                                     (фамилия и инициалы)

                                                    _____________________

                                                       (дата подписи)

М.П. организации, общественного объединения