Приложение N 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка
в муниципальном районе
"Износковский район"

                            Главе  администрации  МР "Износковский район"

                              В.В. Леонову

                              от _______________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью) 

                              зарегистрированного по адресу______________

                              ___________________________________________

                               Согласие

                 субъекта на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность, _____________серия______ N___________,

выдан "____"__________ ______ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

администрации    МР    "Износковский  район",  расположенной  по  адресу:

с. Износки  ул. Ленина  дом  27  на обработку представленных персональных

данных:    фамилии,    имени,    отчества,    адреса,  данных  документа,

удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что персональные данные будут ограниченно

доступны    руководителям    и    специалистам   управления  архитектуры,

градостроительства  и  земельных  отношений города Калуги исключительно в

целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  согласие  действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"______"___________ 20____ г.    ___________    _________________________

             дата                  подпись                Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___"________ 20___ г.  __________  __________________

                          дата              подпись           Ф.И.О.