Приложение N 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка
в муниципальном районе
"Износковский район"

                           Главе  администрации  МР  "Износковский район"

                           В.В. Леонову

                           от __________________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                           зарегистрированного по адресу:________________

                              ___________________________________________

                               Согласие

                субъекта представителя персональных данных 

                    на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                           персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность,______________ серия______ N___________

выдан "____"__________ ______ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий(ая)__________________________________________________________

                        (реквизиты доверенности или иного документа,

                                 подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция

от 25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю согласие на  обработку

представленных  персональных  данных:  фамилии, имени,  отчества, адреса,

данных документа, удостоверяющего личность

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя)________________________

                                                    (Ф.И.О., адрес сына,

                                                    дочери, подопечного,

                                                          доверителя)

_________________________________________________________________________

         (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи

                               и выдавший орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (распространение,   предоставление,    доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам  администрации  МР  "Износковский  район",

расположенной по адресу:

г. Жуков,   ул. Гурьянова,   д. 31,   исключительно   в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской  Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  согласие  действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего  (ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"______"___________ 20____ г.    ___________    _________________________

             дата                  подпись                Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___"________ 20___ г.  __________  __________________

                          дата              подпись    Ф.И.О. специалиста