Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к приказу Минздрава Бурятии
от 20.02.2021 N 140-ОД
Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение
(оформляется в 35-36 недель и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1 странице)
Ф.И.О. беременной женщины ________________________________________________________________________
Женская консультация (кабинет) ______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Место проживания __________________________________________________________________________________
Лечащий врач ______________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Диагноз в 35-36 недель: ______________________________________________________________________________
Дородовая пренатальная диагностика
Кабинет пренатальной диагностики |
Дата проведения, заключение |
УЗИ - экспертное (11-14 недель) |
|
Биохимический скрининг (11-14 недель) |
|
УЗИ экспертное (19-21 неделя) |
|
УЗИ + допплерометрия (32 -34 недели)) |
|
Степень риска развития осложнений: низкая, средняя, высокая (обвести)
Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения I, II, IIIA группы (обвести)
___________________________________________________________________________________________________
(Указать наименование медицинской организации для родоразрешения)
Дородовая госпитализация: показана/нет _______________________________________________________________
(указать в каком сроке беременности)
Дата направления на родоразрешение:
Плановое |
|
Экстренное |
|
Дата заполнения __________________________________
Подпись лечащего врача (с расшифровкой - ФИО) ____________________ (_____________)
Подпись заведующего женской консультацией/ заместителя главного врача (с расшифровкой - ФИО) _______________
Беременная информирована об уровне медицинской организации и необходимости госпитализации |
Подписи пациентки и членов её семьи с указанием степени родства |
| |
| |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.