Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков в безвозмездное пользование"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с п. 4 ст. 9  Федерального   закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован по адресу:

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________,

  (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и

                    выдавшем его органе)

(Вариант: _________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество представителя субъекта

                           персональных данных)

зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________,

  (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и

                     выдавшем его органе)

Доверенность от "__" ________ ______ г. N _____ (или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя))

в целях ____________________________________________________________

                    (указать цель обработки данных)

даю согласие _____________________________________________________),

            (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего

                   согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ___________________________________________,

(Вариант: _________________________________________________________,

          (указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего

           обработку персональных данных по поручению оператора,

               если обработка будет поручена такому лицу)

находящемуся по адресу: __________________________________________,)

на обработку моих персональных данных, а именно:

___________________________________________________________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

           согласие субъекта персональных данных)

то   есть  на  совершение   действий,   предусмотренных   п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_________________

    (подпись)          (Ф.И.О.)