Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков в безвозмездное пользование"

                                Главе города Бердска Шестернину Е.А.

                                От _________________________________

                                ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) гражданина

                                или наименование юридического лица)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                  (место жительства гражданина или

                                 место нахождения юридического лица)

                                ____________________________________

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность гражданина или

                               государственный регистрационный номер

                                записи о государственной регистрации

                                     юридического лица в едином

                                государственном реестре юридических

                                    лиц, идентификационный номер

                                 налогоплательщика, за исключением

                                 случаев, если заявителем является

                                   иностранное юридическое лицо)

                                ____________________________________

                                (указать в интересах кого действует

                                  уполномоченный представитель в

                                      случае подачи заявления

                                   уполномоченным представителем)

                                ____________________________________

                                   (почтовый адрес и (или) адрес

                                    электронной почты для связи с

                                            заявителем)

                                телефон: __________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок:

кадастровый номер земельного участка ___________________________________;

основание предоставления земельного участка _____________________________;

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд ______________________________________________________________________;

- цель использования земельного участка ______________________________;

- реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом _________________________________________;

- реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _________________________.

Уведомление (информацию) об исполнении моего заявления прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок _):

	почтой;
	по телефону
	электронной почтой по адресу_____________________________________.

Прошу результат предоставления муниципальной услуги (проект договора безвозмездного пользования земельным участком, находящимся в государственной или муниципальной собственности/решение об отказе (напротив необходимого пункта поставить значок _):

	выдать в администрации города Бердска;
	выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления
	заявления посредством ГАУ НСО "МФЦ");
	направить в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и
	муниципальных услуг (функций)" (указывается в случае направления заявления посредством указанного портала);
	направить почтовым сообщением.

К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" __________20___ г.     _________ ____________________________

                             (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006N152-ФЗ"О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы).

Предоставляю право специалисту УЗО осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Специалист вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"___" __________20___ г.      _________ ____________________________

                              (подпись)   (фамилия, имя, отчество)