Приложение N 1. Заявление на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений (ордеров) на

проведение земляных работ"

                                        В управление строительства

                                        и жилищно-коммунального хозяйства

                                        администрации города Канска

                         Заявление

     на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

     Сведения о заявителе:

Наименование организации или Ф.И.О. физического лица
Юридический адрес (адрес места регистрации)
Телефон

     Сведения о производителе работ:

Наименование организации
Юридический адрес
Должностное лицо, ответственное за проведение работ
Телефон

     Прошу выдать разрешение на:

_________________________________________________________________________

              (вид работ, сети объекты)

по улице: _______________________________________________________________

на участке от: ____________________________ до: _________________________

длиной: _______________________ шириной: ________________________________

     Срок производства работ: с ___________________ по __________________

с восстановлением нарушенного в процессе производства работ:

асфальтового покрытия ___________________________________________________

гравийного покрытия _____________________________________________________

газонов и зеленых насаждений_____________________________________________

в сроки с "___" _______________ 20__ г. по "___" ______________ 20____ г.

Дата подачи заявления "____" _______________ 20__ г.

Заявитель:

___________________________________________________________________

           (подпись)                (Ф.И.О.)             М.П.