Приложение. Анкета для прохождения конкурса (отбора) на муниципальную должность

Приложение
к Порядку ведения личных дел лиц,
замещающих муниципальные должности
в муниципальном образовании
"Северо-Эвенский городской округ"

  Я, ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ная) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________________,

паспортные данные __________________________________________________

выдан ______________________________________________________________

                       (кем выдан, дата выдачи)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие ______________

____________________________________________________________________

 (указывается перечень операторов по обработке персональных данных)

(в пределах компетенции) на обработку (любое действие (операцию) или

совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина их изменения (в случае изменения);

- дата и место рождения;

- паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ), гражданство;

- адрес места жительства (по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания;

- сведения о семейном и социальном положении (свидетельство о заключении (расторжении) брака;

- сведения о членах семьи (фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ); свидетельство о рождении (усыновлении, удочерении); свидетельство о смерти; адрес места жительства (по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; место работы (учебы); ИНН; СНИЛС), которые могут понадобиться в установленных законодательством случаях;

- сведения о близких родственниках (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);

- номера телефонов (мобильного и домашнего), в случае их регистрации на мое имя или по адресу моего места жительства (по паспорту);

- сведения об образовании, квалификации и о наличии специальных знаний или специальной подготовки (серия, номер, дата выдачи диплома, свидетельства, аттестата или другого документа об окончании образовательного учреждения, в том числе наименование и местоположение образовательного учреждения);

- сведения о повышении квалификации и переподготовке (серия, номер, дата выдачи документа о повышении квалификации или о переподготовке, наименование и местоположение образовательного учреждения);

- сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы (включая работу по совместительству, предпринимательскую и иную деятельность), военная служба;

- сведения о номере, серии и дате выдачи трудовой книжки (вкладыша в нее) и записях в ней;

- сведения о заработной плате (денежном вознаграждении);

- сведения о воинском учете военнообязанных лиц и лиц, подлежащих призыву на военную службу (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего военный билет);

- сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих и членов семьи;

- сведения кредитных учреждений (наименование и номер лицевого счета);

- сведения о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

- сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

- сведения из страховых полисов обязательного медицинского страхования;

- сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер;

- сведения о государственных и ведомственных наградах, почетных и специальных званиях, поощрениях (в том числе наименование или название награды или поощрения, дата и вид нормативного акта о награждении или дата поощрения);

- сведения о временной нетрудоспособности;

- сведения об отпусках (вид, период работы, количество дней, дата начала и окончания, основание);

- сведения о допуске к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форм, номер и дата);

- сведения об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;

- сведения о привлечении к юридической ответственности (дисциплинарной, административной, уголовной, материальной);

- сведения о наличии (отсутствии) судимости;

- фотографии.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации и законодательства Магаданской области, муниципальных правовых актов муниципального образования "Северо-Эвенский городской округ" в сфере отношений, связанных с замещением муниципальной должности, для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на лицо, замещающее муниципальную должность.

Я ознакомлен (а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока полномочий;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор, уполномоченный настоящим согласием на обработку персональных данных, вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

после прекращения срока полномочий лица, замещающего муниципальную должность, персональные данные хранятся у уполномоченных операторов в течение предусмотренных законодательством сроков хранения документов.

Дата начала обработки персональных данных:

___________________________ ______________________________

         (дата)                      (подпись)