Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России от 5 ноября 2020 г. N 1262/571/02.01-03 "Об утверждении регламента взаимодействия медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы с ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России при организации и оказании медицинской помощи по профилю "стоматология" с применением телемедицинских технологий"
- Приложение 4. Рекомендуемая форма Протокола консилиума врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации
Приложение 4. Рекомендуемая форма Протокола консилиума врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации
Приложение 4
к приказу к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
и МГМСУ им. А.И. Евдокимова
от 05.11.2020 г. N 1262/571/02.01-03
Рекомендуемая форма Протокола
консилиума врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам
оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения
прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности
перевода в специализированное отделение медицинской организации
либо медицинской эвакуации
"__" __________ 20__ г. г. Москва
Порядковый номер консилиума: МГМСУ/ХХХХ/ХХ/ХХ/ХХ *
Консилиум в составе
1. ФИО ** - Должность, наименование консультируемой медицинской
организации (лечащий врач)
_________________________________________________________________________
2. ФИО ** - Должность, наименование консультируемой медицинской
организации
_________________________________________________________________________
3. ФИО ** - Должность, наименование консультируемой медицинской
организации
_________________________________________________________________________
От МГМСУ имени А.И. Евдокимова
_________________________________________________________________________
1. ФИО ** - Должность, научное звание (при наличии), наименование
консультирующей медицинской организации
_________________________________________________________________________
2. ФИО ** - Должность, научное звание (при наличии), наименование
консультирующей медицинской организации
_________________________________________________________________________
3. ФИО ** - Должность, научное звание (при наличии), наименование
консультирующей медицинской организации
_________________________________________________________________________
ПАЦИЕНТ
1. ФИО **
2. Дата рождения
|
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
день |
|
месяц |
|
год |
|||||
3. Номер полиса ОМС (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Адрес пациента:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о причинах проведения консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Консилиумом рассмотрены следующие медицинские документы пациента:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
Сведения о состоянии пациента на момент проведения консилиума
врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных,
инструментальных и иных методов исследования:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предварительный диагноз:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
План лечения:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
Решение консилиума врачей:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
Особое мнение участника консилиума:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи медицинских работников:
1. ФИО ** - Должность, наименование консультируемой медицинской
организации (лечащий врач)
_________________________________________________________________________
2. ФИО ** - Должность, наименование консультируемой медицинской
организации
_________________________________________________________________________
3. ФИО ** - Должность, наименование консультируемой медицинской
организации
_________________________________________________________________________
МГМСУ имени А.И. Евдокимова
_________________________________________________________________________
1. ФИО ** - Должность, научное звание (при наличии), наименование
консультирующей медицинской организации
_________________________________________________________________________
2. ФИО ** - Должность, научное звание (при наличии), наименование
консультирующей медицинской организации
_________________________________________________________________________
3. ФИО ** - Должность, научное звание (при наличии), наименование
консультирующей медицинской организации
С результатом консилиума ознакомлен(а):
"__" __________ 20__ г.
ФИО ** полностью и подпись пациента (законного представителя пациента):
_________________________________________________________________________
------------------------------
*Порядковый номер консилиума формируется путем указания года/месяца/дня/номера консультации за текущий день (например: "2021/01/01/1");
**Отчество указывается при наличии.