Приложение 3. Рекомендуемая форма Заключения медицинского работника сторонней медицинской организации, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации

Приложение 3
к приказу к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
и МГМСУ им. А.И. Евдокимова
от 05.11.2020 г. N 1262/571/02.01-03

                     Рекомендуемая форма Заключения

 медицинского работника сторонней медицинской организации, привлекаемого

     для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей

  с применением телемедицинских технологий по вопросам оценки состояния

  здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики

     медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода

 в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской

                                эвакуации

"__" __________ 20__ г.                                         г. Москва

     Порядковый номер консультации: МГМСУ-К/ХXXХ/ХХ/ХХ/ХX *

     От (указать  наименование  медицинской  организации  государственной

системы здравоохранения города Москвы)

1.  ФИО **    - Должность,   наименование   консультируемой   медицинской

                организации (лечащий врач)

_________________________________________________________________________

2.  ФИО **    - Должность,   наименование   консультируемой   медицинской

                организации

_________________________________________________________________________

     Консультант от МГМСУ имени А.И. Евдокимова

1.  ФИО **    - Должность, научное  звание  (при  наличии),  наименование

                консультирующей медицинской организации

_________________________________________________________________________

     ПАЦИЕНТ

_________________________________________________________________________

     1. ФИО **

     2. Дата рождения

		/			/
день			месяц			год

     3. Номер полиса ОМС (при наличии)

     4. Адрес пациента:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о причинах проведения консультации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе  консультации  рассмотрены  следующие  медицинские  документы

пациента:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Сведения о состоянии пациента  на  момент  проведения  консультации,

включая интерпретацию клинических данных, лабораторных,  инструментальных

и иных методов исследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предварительный диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     План лечения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Решение по результатам консультации:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Особое мнение участника консультации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи медицинских работников:

1.  ФИО **    - Должность,   наименование   консультируемой   медицинской

                организации (лечащий врач)

_________________________________________________________________________

2.  ФИО **    - Должность,   наименование   консультируемой   медицинской

                организации

_________________________________________________________________________

     От МГМСУ имени А.И. Евдокимова

_________________________________________________________________________

1.  ФИО **    - Должность,  научное  звание  (при  наличии), наименование

                консультирующей медицинской организации

     С результатом консультации ознакомлен(а):

"__" __________ 20__ г.

ФИО ** полностью и подпись пациента (законного представителя пациента):

_________________________________________________________________________

------------------------------

^*_{Порядковый номер консилиума формируется путем указания года/месяца/дня/номера консультации за текущий день (например: "2021/01/01/1");}

^**_{Отчество указывается при наличии.}