Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 26 февраля 2021 г. N 406 "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Новосибирской области при лицензировании медицинской деятельности"

В целях обеспечения реализации полномочий министерства здравоохранения Новосибирской области по лицензированию медицинской деятельности, установленных частью 1 статьи 15 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 N 401-п "О министерстве здравоохранения Новосибирской области", приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемых министерством здравоохранения Новосибирской области при лицензировании медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти):

1) уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности;

2) уведомление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности;

3) уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности;

4) уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности;

5) уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представлении отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности;

6) уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представлении отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность;

7) уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов;

8) уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 8 к настоящему приказу;

9) уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата;

10) справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности в едином реестре лицензий.

2. При направлении прилагаемых форм документов заявителю в электронной форме они подписываются электронной цифровой подписью уполномоченным лицом за ведение единого реестра лицензий в подсистеме "Лицензирование" АИС Росздравнадзор.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя министра здравоохранения Новосибирской области Лиханова А.В.

Министр

К.В. Хальзов

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                       Уведомление

                       о предоставлении лицензии на осуществление

                              медицинской деятельности <*>

     В соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Новосибирской

области от 09.11.2015 N 401-п "О министерстве здравоохранения Новосибирской  области"  по

результатам рассмотрения министерством здравоохранения Новосибирской области заявления

_________________________________________________________________________________________

                            (наименование юридического лица)

о предоставлении лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  (регистрационный

N __________ от ____________ 20__), прилагаемых к нему документов  приказом  министерства

здравоохранения Новосибирской области от ___  ________  20__  N ____  принято   решение о

предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________________________

                            (наименование юридического лица)

ИНН ___________________________, ОГРН _________________________________

Реквизиты лицензии: N ___________________________ от ___ ________ 20__.

Адрес(а) места осуществления деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,  оказываемых

услуг:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Одновременно сообщаем, что Вы можете ознакомиться со сведениями из реестра  лицензий

на сайте Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения.

Министр/Уполномоченное лицо     ____________________            _________________________

                                     (подпись)                             (ФИО)

_________________________

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                       Уведомление

                       о переоформлении лицензии на осуществление

                              медицинской деятельности <*>

     В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от  04.05.2011  N 99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Новосибирской

области от 09.11.2015 N 401-п "О министерстве здравоохранения Новосибирской  области"  по

результатам рассмотрения министерством здравоохранения Новосибирской области заявления

_________________________________________________________________________________________

                            (наименование юридического лица)

о переоформлении лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  (регистрационный

N __________ от ____________ 20__), прилагаемых к нему документов  приказом  министерства

здравоохранения Новосибирской области от ___  ________  20__  N ____  принято   решение о

переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________________________

                            (наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________________________

ИНН ___________________________, ОГРН _________________________________

Реквизиты лицензии: N ___________________________ от ___ ________ 20__.

Одновременно сообщаем, что Вы можете ознакомиться со сведениями из  реестра  лицензий  на

сайте     Федеральной     службе     по     надзору     в     сфере      здравоохранения:

https://roszdravnadzor.gov.ru/services/licenses.

Министр/Уполномоченное лицо     ____________________            _________________________

                                     (подпись)                             (ФИО)

____________________

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                     Уведомление <*>

                  об отказе в предоставлении лицензии на осуществление

                                медицинской деятельности

     В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Новосибирской

области от 09.11.2015 N 401-п "О министерстве здравоохранения Новосибирской  области"  по

результатам рассмотрения министерством здравоохранения Новосибирской области заявления

_________________________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный

N __________ от ____________ 20__), прилагаемых к нему документов  приказом  министерства

здравоохранения Новосибирской области от ___ ________ 20__ принято решение  об   отказе в

предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

ИНН ________________, ОГРН/ОГРИП _____________________,  по  причине  наличия  оснований,

предусмотренных  частью  7  статьи  14  Федерального  закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", а именно:

     - наличие в представленном соискателем лицензии заявлении о предоставлении  лицензии

и (или) прилагаемых документах недостоверной или искаженной информации:

________________________________________________________________________________________;

                (указать конкретную недостоверную/искаженную информацию)

     -  несоответствие  соискателя  лицензии  лицензионным   требованиям,   установленным

пунктами  _____________________  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от  16.04.2012  N 291  "О

лицензировании  медицинской  деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в  частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")":

________________________________________________________________________________________.

                           (указать конкретные несоответствия)

     Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ___________ 20__ N _____.

Министр         ____________________             ______________________________

                     (подпись)                              (Ф.И.О.)

___________________________

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                     Уведомление <*>

                  об отказе в переоформлении лицензии на осуществление

                                медицинской деятельности

     В соответствии с частями 18, 19 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011  N 99-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   постановлением   Правительства

Новосибирской области от 09.11.2015 N 401-п "О министерстве здравоохранения Новосибирской

области" по результатам рассмотрения министерством здравоохранения Новосибирской  области

заявления

_________________________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

о переоформлении лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  (регистрационный

N ____________ от  "____"____________  20__),  прилагаемых  к  нему  документов  приказом

министерства здравоохранения Новосибирской области от _____________ 20__ принято  решение

об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

ИНН  ________________,  ОГРН/ОГРИП  __________________,  по  причине  наличия  оснований,

предусмотренных  частью  7  статьи  14  Федерального  закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", а именно:

     - наличие в представленном лицензиатом заявлении о предоставлении лицензии  и  (или)

прилагаемых документах недостоверной или искаженной информации:

________________________________________________________________________________________;

                (указать конкретную недостоверную/искаженную информацию)

     -  несоответствие  лицензиата  лицензионным  требованиям,   установленным   пунктами

___________________ лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от  16.04.2012  N 291  "О  лицензировании  медицинской

деятельности  (за  исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")":

_________________________________________________________________________________________

                           (указать конкретные несоответствия)

     Реквизиты акта проверки лицензиата: от ___________ 20__ N _____.

Министр         ____________________             ______________________________

                     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_________________

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                     Уведомление <*>

                 о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)

               представления отсутствующих документов соискателем лицензии

                        на осуществление медицинской деятельности

     В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов  деятельности",  постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями    и    другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории  инновационного

центра "Сколково")", постановлением Правительства  Новосибирской  области  от  09.11.2015

N 401-п   "О   министерстве   здравоохранения   Новосибирской   области"    министерством

здравоохранения Новосибирской области в результате рассмотрения заявления

_________________________________________________________________________________________

                           (наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  (регистрационный

N ________________  от  _____  ____________  20__)  и  прилагаемых  к   нему   документов

установлено:

     1) заявление о предоставлении лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности

оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13  Федерального  закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________________________

                             (перечень выявленных нарушений)

     2) документы, указанные в части  3  статьи  13  Федерального  закона  от  04.05.2011

N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  в  пункте  7   Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской  деятельности  (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями  и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории  инновационного

центра "Сколково")", представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                           (перечень отсутствующих документов)

     Министерство  здравоохранения  Новосибирской  области  уведомляет  о   необходимости

устранения  в  тридцатидневный  срок   выявленных   нарушений   и   (или)   представления

отсутствующих документов.

     В случае непредставления соискателем  лицензии  в  тридцатидневный  срок  надлежащим

образом оформленного заявления о предоставлении  лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее  представленное

заявление  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление  медицинской     деятельности и

прилагаемые  к  нему  документы  будут  возвращены  на  основании  части  10  статьи   13

Федерального  закона  от   04.05.2011   N 99-ФЗ   "О   лицензировании     отдельных видов

деятельности".

Министр         ____________________             ______________________________

                     (подпись)                              (Ф.И.О.)

________________________

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                     Уведомление <*>

                 о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)

  представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии

                  лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность

     В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от  04.05.2011  N 99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности", утвержденного постановлением  Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской  деятельности  (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями  и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории  инновационного

центра "Сколково")", постановлением Правительства  Новосибирской  области  от  09.11.2015

N 401-п   "О   министерстве   здравоохранения   Новосибирской   области"    министерством

здравоохранения Новосибирской области в результате рассмотрения заявления

_________________________________________________________________________________________

                                (наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  (регистрационный

N ________________ от _____ ____________ 20__) в связи с:

     ______ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     ______ реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     ______ изменением наименования юридического лица;

     ______ изменением адреса места нахождения юридического лица;

     ______ изменением места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в  случае  если  имеется)

отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     ______ изменением адреса места осуществления юридическим  лицом  или  индивидуальным

предпринимателем медицинской деятельности при фактически неизменном  месте  осуществления

деятельности;

     ______ изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     ______  изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,   составляющих

медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии;

     ______ прекращением деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким   адресам мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     ______ прекращением некоторых выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

медицинскую деятельность;

     ______ истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность,

и прилагаемых к заявлению документов установлено:

     1)  заявление  о  переоформлении  лицензии  оформлено   с   нарушением   требований,

установленных статьей 18 Федерального закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ  "О  лицензировании

отдельных видов деятельности":

________________________________________________________________________________________;

                             (перечень выявленных нарушений)

     2) документы, указанные в статье 18 Федерального закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности",  в  пункте  8  Положения  о  лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением  указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями   и   другими   организациями,

входящими  в  частную  систему  здравоохранения,  на  территории    инновационного центра

"Сколково")", представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_________________________________________________________________________________________

                           (перечень отсутствующих документов)

     Министерство  здравоохранения  Новосибирской  области  уведомляет  о   необходимости

устранения  в  тридцатидневный  срок   выявленных   нарушений   и   (или)   представления

отсутствующих документов.

     В случае непредставления  лицензиатом  в  тридцатидневный  срок  надлежащим  образом

оформленного  заявления  о   переоформлении   лицензии   на   осуществление   медицинской

деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее  представленное

заявление  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление  медицинской     деятельности и

прилагаемые к нему документы будут возвращены лицензиату на основании части 14 статьи  18

Федерального  закона  от   04.05.2011   N 99-ФЗ   "О   лицензировании     отдельных видов

деятельности".

Министр         ____________________             ________________________________________

                     (подпись)                                    (Ф.И.О.)

____________________

<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                     Уведомление <*>

                     о возврате заявления о предоставлении лицензии

                 на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых

                 к нему документов, представленных соискателем лицензии

     В соответствии с частями 8 и 9 статьи 13 Федерального закона от  04.05.2011  N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Российской

Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями    и    другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории  инновационного

центра "Сколково")", постановлением Правительства  Новосибирской  области  от  09.11.2015

N 401-п   "О   министерстве   здравоохранения   Новосибирской   области",    министерство

здравоохранения Новосибирской области, рассмотрев представленные:

     заявление    о    предоставлении    лицензии    на         осуществление медицинской

деятельности ____________________________________________________________________________

                              (наименование соискателя лицензии)

(регистрационный N ______________ _______ от ____ ______________ 20__);

     прилагаемые к заявлению документы, уведомляет о возврате заявления о  предоставлении

лицензии на осуществление медицинской деятельности и  прилагаемых  к  нему   документов в

связи с неустранением соискателем лицензии в тридцатидневный срок нарушений, указанных  в

уведомлении министерства здравоохранения Новосибирской  области  от  ____  ______________

20__ N ____________:

     1) несоответствие заявления о предоставлении лицензии на  осуществление  медицинской

деятельности требованиям,  установленным  частью  1  статьи  13  Федерального   закона от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

________________________________________________________________________________________;

                      (мотивированное обоснование причин возврата)

     2) несоответствие прилагаемых документов требованиям, установленным частью 3  статьи

13  Федерального  закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ  "О  лицензировании     отдельных видов

деятельности":

     ____________________________________________________________________________________

                      (мотивированное обоснование причин возврата)

     Приложение:  заявление  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление   медицинской

деятельности и прилагаемые к нему документы, на л., в 1 экз.

Министр         ____________________             ______________________________

                     (подпись)                              (Ф.И.О.)

__________________

<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                     Уведомление <*>

                     о возврате заявления о переоформлении лицензии

                        на осуществление медицинской деятельности

                             и прилагаемых к нему документов

     В соответствии с частями 12, 14 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011  N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Российской

Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями    и    другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории  инновационного

центра "Сколково")", постановлением Правительства  Новосибирской  области  от  09.11.2015

N 401-п   "О   министерстве   здравоохранения   Новосибирской   области",    министерство

здравоохранения   Новосибирской   области,   рассмотрев   представленное      заявление о

переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

     ____________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензиата)

(регистрационный N ______________ от ____ ______________ 20__), и прилагаемые к заявлению

документы, уведомляет о возврате заявления о  переоформлении  лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности  и  прилагаемых  к  нему  документов  в  связи  с  неустранением

лицензиатом в  тридцатидневный  срок  нарушений,  указанных  в  уведомлении  министерства

здравоохранения Новосибирской области от _____ ____________ 20__ N _______:

     1) несоответствие заявления о переоформлении лицензии на  осуществление  медицинской

деятельности требованиям, установленным статьей  18  Федерального  закона  от  04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

________________________________________________________________________________________;

                      (мотивированное обоснование причин возврата)

     2) несоответствие прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности  документов,  указанных  в  статье  18  Федерального   закона от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (пункт 8  Положения  о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской  деятельности  (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями  и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории  инновационного

центра "Сколково")"):

     ___________________________________________________________________________________.

                      (мотивированное обоснование причин возврата)

     Приложение:  заявление  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление   медицинской

деятельности и прилагаемые к нему документы, на л. ____, в 1 экз.

Министр         ____________________             ______________________________

                     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_______________________

<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                     Уведомление <*>

                    о прекращении действия лицензии на осуществление

                    медицинской деятельности по заявлению лицензиата

     В  соответствии  со  статьей  20  Федерального  закона  от  04.05.2011    N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов  деятельности",  постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями    и    другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории  инновационного

центра "Сколково")", постановлением Правительства  Новосибирской  области  от  09.11.2015

N 401-п   "О   министерстве   здравоохранения   Новосибирской   области",   министерством

здравоохранения Новосибирской области по результатам рассмотрения заявления

_________________________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

о  прекращении  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности   (регистрационный

N _____________ от ____ ______________ 20__), и прилагаемых  к  нему  документов приказом

министерства  здравоохранения  Новосибирской  области   от     ____ ______________   20__

N ___________ прекращено действие  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности

N _____________ от ____ ______________ 20__, предоставленной

________________________________________________________________________________________,

                          (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     Адрес (место нахождения) юридического лица/адрес  места  жительства  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________________________

ИНН _______________, ОГРН/ОГРИП _______________________.

Министр/Уполномоченное лицо                _______________         ______________________

                                              (подпись)                   (Ф.И.О.)

_________________________

<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 февраля 2021 г. N 406

Форма

                                       Справка <*>

               об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии

           на осуществление медицинской деятельности в едином реестре лицензий

     Министерство здравоохранения Новосибирской области сообщает

_________________________________________________________________________________________

                                   (указать заявителя)

об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на  осуществление  медицинской

деятельности _____________________________________________________ в связи с:

     ________ отсутствием в едином реестре лицензий сведений  о  конкретной   лицензии на

осуществление медицинской деятельности;

     ________ невозможностью определения конкретного лицензиата.

Министр/Уполномоченное лицо                _______________         ______________________

                                              (подпись)                   (Ф.И.О.)

______________________

<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.