Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в приказ Министерства труда
и социальной защиты
Алтайского края
от 11.12.2017 N 549

Акт
обследования материально-бытового положения (первичное, вторичное)

1. Ф.И.О. (последнее - при наличии) обследуемого ___________________

2. Адрес ___________________________________________________________

3. Паспорт _______________ кем и когда выдан _______________________

____________________________________________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________________

5. Категория (пенсионеры, многодетные семьи, одинокие престарелые  и

т.д.) ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Место работы и должность, стаж __________________________________

____________________________________________________________________

7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия ___________________

8. Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. (последнее - при наличии)	Родственные отношения	Дата рождения	Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и других доходов
1
...

9. Средний доход в семье ___________________________________________

10. Имеются ли в городе, районе ближайшие родственники _____________

11. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика семьи __________

____________________________________________________________________

12. Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь _____________

____________________________________________________________________

13. Дата обследования ______________________________________________

13.1. Цель обследования ____________________________________________

14. Совместная работа краевого государственного казенного учреждения

"Управление социальной защиты населения по ________________________"

                                             (городскому округу,

                                            муниципальному району)

(далее - "управление") с администрацией муниципального   образования

по оказанию возможной помощи _______________________________________

____________________________________________________________________

15. Ф.И.О. (последнее - при наличии) и должность обследователя _____

____________________________________________________________________

16. Заключение комиссии ____________________________________________

____________________________________________________________________

17. Подписи членов комиссии:

_________________________________________________  _________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) члена комиссии)      (подпись)

_________________________________________________  _________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) члена комиссии)      (подпись)

_________________________________________________  _________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) члена комиссии)      (подпись)

"__" __________ 20__ г.            _________________________________

                                    (подпись начальника управления)

М.П.