Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги "Согласование дизайн-проекта

средств информационного оформления

на территории городского округа

город Уфа Республики Башкортостан"

                                       Директору МКУ Управление наружной

                                       рекламы и информации г. Уфы

                                       __________________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии)

                                       от _______________________________

                                       почтовый адрес ___________________

                                       тел. _____________________________

                                       эл. почта ________________________

                             Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(ФИО лица, которое дает согласие)

даю согласие МКУ Управление наружной рекламы и информации г. Уфы, адрес:

     450044,  Республика  Башкортостан,  г.  Уфа,  ул.  Комарова,  26, на

обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

(ФИО лица, на которое дается согласие)

в целях оказания муниципальной услуги

______________________________________________________________, а также в

соответствии со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" с использованием средств   автоматизации

 и  без использования таких средств, а именно:

     -  Фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения,

гражданство;    адрес    регистрации  и  фактического  проживания,  адрес

электронной  почты  (E-mail);  паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

контактный    номер  телефона;  документ,  удостоверяющий  личность  (вид

документа,  серия,  номер,  дата  выдачи,  гражданство,  место рождения);

идентификационный номер налогоплательщика;

     Обработка  вышеуказанных  персональных  данных  будет осуществляться

путем  сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (изменения,

обновления), использования, уничтожения, передачи.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

достижения целей обработки.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

____________________________ ___________           "__" ________ 20___ г.

           (ФИО)             (подпись)