Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги "Согласование дизайн-проекта

средств информационного оформления

на территории городского округа

город Уфа Республики Башкортостан"

                                        Директору МКУ Управление наружной

                                        рекламы и информации г. Уфы

                                        _________________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии)

                                        от ______________________________

                                        почтовый адрес __________________

                                        тел. ____________________________

                                        эл. почта _______________________

                              Заявление

              о согласии на обработку персональных данных лиц,

                       не являющихся заявителями

Я, ______________________________________________________________________

(ФИО полностью (отчество указывается при наличии))

паспорт: серия ________ номер __________ дата выдачи: "__" ______ 20__ г.

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты    доверенности,  документа,  подтверждающего  полномочия

законного представителя)

     согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных МКУ Управление

наружной  рекламы  и  информации г. Уфы, иными органами и организациями с

целью        _________________________________________       (указывается

наименование    муниципальной  услуги,  для  получения  которой  подается

заявление) в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4.  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5.  реквизиты  документа,  дающего  право на получение муниципальной

услуги

________________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7.   номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования (СНИЛС);

     8. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     9.  иные  сведения,  имеющиеся  в  документах,  находящихся в личном

(учетном) деле.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

     Я    также    даю  согласие  на  проверку  достоверности  и  полноты

представленных  мною  персональных данных, в том числе с участием третьей

стороны  и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей

и в своих интересах.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных"  посредством  направления  мною  письменного уведомления в филиал

(отдел  филиала)  ГКУ  РЦСПН не менее чем за один месяц до момента отзыва

согласия.

"___" ________ 20__ г._____________/ ___________________________________/

                        подпись               расшифровка подписи

Принял: "___" ________ 20__ г.____________/ _______________________________/

                                подпись            расшифровка подписи