Приложение N 5. Акт проверки

Приложение N 5
к Порядку
осуществления муниципального
жилищного контроля
в муниципальном образовании -
Орловское сельское поселение

                                  АКТ

                         ПРОВЕРКИ N _________

 На основании распоряжения руководителя  органа  муниципального жилищного

контроля Орловского сельского поселения от ___________________ N ________

была  проведена  внеплановая (плановая) выездная  проверка  в  отношении:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина),

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата и время проведения проверки: "______" ___________________ 20_____ г.

с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность _____ час.

Общая продолжительность проверки _______________________________________.

                                         (рабочих дней/часов)

С  копией  распоряжения  руководителя  органа   муниципального  жилищного

контроля Орловского сельского поселения от ____________________ N _______

о назначении проверки ознакомлен: _______________________________________

                (Ф.И.О. гражданина или его уполномоченного представителя)

"____" _________________ 20____ г.          _____________________________

                                                      (подпись)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность муниципального жилищного инспектора)

При проведении проверки:

участвовали: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

              (в случае привлечения к участию в проверке

   эксперта(ов), экспертных организаций указывается Ф.И.О, должность

 эксперта(ов), наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

  свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                     выдавшего свидетельство)

присутствовали: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

       (Ф.И.О. гражданина, его уполномоченного представителя)

использовалось оборудование (приборы): __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

       (фото-, видео- аппаратура, измерительные приборы и т.д.)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указывается характер нарушений, лица, допустившие нарушения)

выявлены факты невыполнения  предписаний органа  муниципального жилищного

контроля Орловского сельского поселения от __________________ N ________:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

           (указываются реквизиты выданных предписаний)

нарушений не выявлено ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Подписи лиц, участвующих в проведении проверки:

____________________________________          ___________________________

(Ф.И.О. лица, проводившего проверку)                   (подпись)

____________________________________          ___________________________

(Ф.И.О. лица, проводившего проверку)                   (подпись)

____________________________________          ___________________________

(Ф.И.О. лица, проводившего проверку)                   (подпись)

С  актом  проверки  ознакомлен(а), копию  акта   со   всеми  приложениями

получил(а):

________________________________________________________________________.

       (Ф.И.О. гражданина или его уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20___ г.                 ___________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________

_________________________________________________

(пометка об отказе ознакомления с актом проверки)

____________________________

  (подпись муниципального

   жилищного инспектора)