Приложение 5. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение 5

к постановлению

Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 26 февраля 2021 года N 123/826-6

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В ______________________________________________________

                          (наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации ________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________

                (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

Заявление

Я, _____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка N ______.

______________________ ______________________.

            (подпись)                  (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка N ______

______________________ ______________________.

            (подпись)                  (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики, на _____________________________,

                                         (наименование ТИК)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

______________________ _______________________

            (подпись)                  (дата)

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "_________" ____ г.

Место рождения __________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _________

_______________________________________________________,

          (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,

                  заменяющий паспорт гражданина)

место работы ______________________________________