Приложение N 4. Акт проверки

Приложение N 4
к Регламенту

               Администрация муниципального образования

                          "Майкопский район"

        ________________________ "___" _____________ 20_ г.

        (место составления акта)   (дата составления акта)

                    ____________________________

                      (время составления акта)

                             Акт проверки

                              N ________

По адресу/адресам: _________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена __________________________________________ проверка в

                        (плановая/внеплановая)

отношении: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование подведомственной администрации МО "Майкопский район"

    организации, фамилия, имя, отчество и должность руководителя)

                  Дата и время проведения проверки:

"__" __ 20__ г. с __ час.__ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность ______

"__" __ 20__ г. с __ час.__ мин. до __ час. __ мин

Продолжительность ______

                 Общая продолжительность проверки:

                ____________________________________

                       (рабочих дней/часов)

                           Акт составлен:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

                администрации МО "Майкопский район")

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее (ие) проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о результатах проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

____________________________________________________________________

                                 _

____________________________________________________________________

                                 _

  (фамилия, имя, отчество, должность руководителя подведомственной

          администрации МО "Майкопский район" организации или

                 уполномоченного им должностного лица)

             _______________ "___" ____________ 20_ г.

                (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

   (подпись уполномоченного администрацией МО "Майкопский район"

          должностного лица (лиц), проводившего проверку)