Приложение N 1

Приложение N 1

к изменениям, вносимым в Приказ

Министерства труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 31 декабря 2014 года N 696-о

"Об утверждении Порядка признания гражданина

нуждающимся в социальном обслуживании,

определения индивидуальной потребности

в социальных услугах, составления

индивидуальной программы предоставления

социальных услуг"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку признания гражданина

нуждающимся в социальном обслуживании,

определения индивидуальной потребности

в социальных услугах, составления

индивидуальной программы предоставления

социальных услуг

Акт
оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

от "__" _________ 20__ г. _____________________________________ N _______

                          (наименование организации социального

                                       обслуживания)

                            I. Общие сведения

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Проводилась оценка индивидуальной потребности гражданина ___________

_________________________________________________________________________

                         (первичный, повторный)

     Число, месяц, год рождения: _____________________ Пол: _____________

     Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира: __________________________________________________

     Адрес фактического проживания: индекс,  город (район),  улица,  дом,

корпус, квартира: _______________________________________________________

     Номер телефона: домашний (по месту регистрации) ____________________

     Номер телефона: домашний (по месту жительства) _____________________

     Номер мобильного телефона: _________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ,  удостоверяющий  личность:  серия,  номер, кем выдан, дата

выдачи __________________________________________________________________

     Социальный статус гражданина: ______________________________________

     Основание проведения обследования: _________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается заявление гражданина либо сведения, поступившие

    от должностных лиц организаций (медицинских организаций и других

    организаций) и иных граждан, дата поступления заявления/сведений)

     ФИО родственника/иного гражданина, предоставившего информацию  (если

гражданин самостоятельно не может о себе рассказать) ____________________

_________________________________________________________________________

     Примечание: ________________________________________________________

                 (укажите, если есть сложности в коммуникации: не говорит,

                 не слышит, не понимает, слабовидящий, слепой, Акт

                 составлен без личного участия обследуемого)

                         II. Состояние здоровья

     Инвалидность: есть/нет, в процессе оформления (нужное подчеркнуть)

     Справка МСЭ: серия ________ номер _________ от "___" ____________ г.

     Группа инвалидности: ________ на какой срок установлена инвалидность

_________________________

     Причина инвалидности: (если указана) _______________________________

     Примечание: ________________________________________________________

     ИПРА/ИПР (при наличии) серия ____ номер ____ срок действия _________

     Примечание: ________________________________________________________

     Другие документы, подтверждающие право на льготы: __________________

_________________________________________________________________________

     Медицинское обслуживание: __________________________________________

N поликлиники (участка)

     Примечание: ________________________________________________________

     Основные    заболевания    (со    слов,   на  основании  медицинской

организации, отказался сообщить): _______________________________________

     Наличие  заключения  врача  о  рекомендациях и/или противопоказаниях

при организации ухода: есть/нет (указать при наличии рекомендации врача)

_________________________________________________________________________

     Наличие    особых    потребностей    в    медицинском  обслуживании,

лекарственном обеспечении и т.д. (со слов обследуемого) _________________

     Наличие    инфекционных    заболеваний    в    состоянии  обострения

(туберкулез, гепатиты, ВИЧ и другие) подтверждает/отрицает ______________

_________________________________________________________________________

            III. Дееспособность и материальная обеспеченность

     Дееспособность: дееспособен/недееспособен/ограниченно дееспособен/по

состоянию здоровья требуется признание недееспособным, иные сведения

_________________________________________________________________________

     Наличие опекуна/попечителя _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Лицо, осуществляющее уход __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Среднедушевой  доход (в случае отсутствия документа, подтверждающего

доход, указать доход и источники дохода со слов обследуемого)

_________________________________________________________________________

     Наличие  кредитов  и  иных  финансовых  обязательств,  в  том  числе

регулярная поддержка других людей по собственной инициативе _____________

_________________________________________________________________________

     Наличие обязательств по уплате налогов: ____________________________

          IV. Жилищно-бытовые условия и имущественное положение

     Местоположение  жилья  от продовольственных магазинов: близкое - 500

м,  среднее  расстояние  500  -  1000  м,  далекое - более 1000 м (нужное

подчеркнуть)

     Местоположение  жилья  от  магазинов промышленных товаров: близкое -

500  м,  среднее  расстояние 500 - 1000 м, далекое - более 1000 м (нужное

подчеркнуть)

     Местоположение  жилья  от  аптек, аптечных пунктов: близкое - 500 м,

среднее  расстояние  500  -  1000  м,  далекое  -  более  1000  м (нужное

подчеркнуть)

     Местоположение  жилья от поликлиник, медицинских учреждений: близкое

-  500 м, среднее расстояние 500 - 1000 м, далекое - более 1000 м (нужное

подчеркнуть)

     Местоположение  жилья  от почты: близкое - 500 м, среднее расстояние

500 - 1000 м, далекое - более 1000 м (нужное подчеркнуть)

     Местоположение  жилья от организации социального обслуживания (в том

числе  центров  дневного пребывания): близкое - 500 м, среднее расстояние

500 - 1000 м, далекое - более 1000 м (нужное подчеркнуть)

     Местоположение  жилья  от иных часто посещаемых организаций: близкое

-  500 м, среднее расстояние 500 - 1000 м, далекое - более 1000 м (нужное

подчеркнуть)

     Наличие  общественного транспорта: удобное до 300 метров, среднее от

300 до 700 метров и другие условия (редкий, нерегулярный) _______________

_________________________________________________________________________

     Характеристика/вид  жилого  помещения:  дом.  часть  дома, отдельная

квартира,  комната(ы)  в  коммунальной  квартире, комната(ы) в общежитии,

отсутствует жилье; количество комнат (нужное подчеркнуть) _______________

_________________________________________________________________________

     Правовые    основания  пользования  жильем:  собственность,  договор

социального  найма,  договор  найма  социального  использования,  договор

коммерческого    найма,    фактическое    предоставление   жилья  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

     Этаж _____, в доме ____ этажей, наличие лифта: имеется/не имеется

     Доступ к жилью (в квартиру) (лифт в рабочем/нерабочем состоянии)

_________________________________________________________________________

     Доступ к жилью в частном секторе зимой затруднен/не затруднен

_________________________________________________________________________

     Доступ в подъезд: дверь с ключом/кодовый замок/домофон _____________

     Пандус: имеется/не имеется (нужное подчеркнуть), иные сведения

_________________________________________________________________________

     Перила/поручни    у    лестниц,    крыльца:    имеются/не   имеются,

безопасны/небезопасны (нужное подчеркнуть), иные сведения _______________

_________________________________________________________________________

     Скамейка  для  отдыха  возле дома: имеется/не имеется, безопасны для

использования/небезопасны  для  использования  (нужное подчеркнуть), иные

сведения _______________________________________________

                     V. Коммунально-бытовые удобства

     Помещение   для  купания:  ванна,  душ,  баня,  отсутствует  (нужное

подчеркнуть), иные сведения _____________________________________________

     Помещение  для  стирки  белья: ванна, душ, баня, отсутствует (нужное

подчеркнуть), иные сведения _____________________________________________

     Водоснабжение:  в  доме,  колодец,  колонка  -  расстояние ______ м,

привозная (нужное подчеркнуть), иные сведения ___________________________

     Горячая  вода:  централизованная/газовая колонка/отсутствует (нужное

подчеркнуть), иные сведения _____________________________________________

     Стиральная        машина:      автоматическая,    полуавтоматическая

(работает/неисправна/отсутствует), иные сведения ________________________

     Ванна/душ:  в рабочем/нерабочем состоянии (нужное подчеркнуть), иные

сведения ________________________________________________________________

     Отопление: центральное/автономное, печное (вид топлива) ____________

     Туалет: в доме/на улице (исправен/неисправен), иные сведения

_________________________________________________________________________

     Наличие    оборудования    для  приготовления  горячей  пищи:  плита

настольная,  плита  напольная,  от  газового  баллона,  печь,  посуда для

приготовления        горячей     пищи,    посуда    для    приема    пищи

(исправна/неисправна), иные сведения ____________________________________

     Холодильник: имеется/не имеется, исправен/неисправен, иные сведения

_________________________________________________________________________

     Общее    санитарное  состояние  жилья:  неприятный  запах,  несвежий

воздух,  захламленное, насекомые, влажность, "грибок", используется не по

назначению (нужное подчеркнуть), иные сведения __________________________

_________________________________________________________________________

     Общее    техническое    состояние  жилья:  пожароопасное,  аварийное

(документальное    подтверждение),  неисправная  сантехника,  неисправная

электропроводка,  неисправная  печь,  ветхие  окна  (нужное подчеркнуть),

иные сведения ___________________________________________________________

     Наличие  рисков  падений:  слабое освещение, неровный/аварийный пол,

наличие  скользящих  покрытий (ковров, половиков), высокие пороги (нужное

подчеркнуть), иные сведения _____________________________________________

     Наличие  специальных средств для адаптации/реабилитации в квартире и

их    техническое    состояние:  поручни,  трость,  сиденья  для  ванной,

кресло-коляска,  ходунки,  специализированная кровать, противопролежневый

матрас,    санитарное  кресло,  вертикализатор,  адаптированные  столовые

приборы (нужное подчеркнуть), иные сведения _____________________________

     Наличие  средств  для  поддержания  коммуникаций  и  их  техническое

состояние:

     слуховой  аппарат,  звуковые  датчики,  тревожная кнопка, очки, лупа

для  слабовидящих,  световые  датчики  для  слабослышащих, адаптированный

телефон (нужное подчеркнуть), иные сведения _____________________________

_________________________________________________________________________

                      VI. Наличие бытовых предметов

     Наличие  предметов  первой  необходимости:  мебель (стулья, спальное

место,  шкаф,  стол),  второй  комплект постельного белья, посуда (нужное

подчеркнуть), иные сведения _____________________________________________

     Одежда:  имеется  в  необходимом  количестве  по сезонам/не имеется,

соответствует/не                соответствует           размеру,        в

удовлетворительном/неудовлетворительном  состоянии  (нужное подчеркнуть),

иные сведения ___________________________________________________________

                     VII. Наличие домашних животных

     Домашние  животные:  имеются/не имеются (нужное подчеркнуть), какие,

в каком количестве ______________________________________________________

     Справляется  ли с уходом за домашними животными: да/нет/нужна помощь

(нужное подчеркнуть), иные сведения _____________________________________

                        VIII. Семейное положение

     Информация о членах семьи:

N п/п	Степень родства	ФИО, год рождения	Место работы, учебы (указывается по желанию обследуемого)	Проживание		Состояние трудоспособности, наличие детей-инвалидов или иное	Примечание
				совместно	раздельно (указать адрес проживания, телефон)

     Потребность  в  обучении  родственников  навыкам  ухода:  имеется/не

имеется (нужное подчеркнуть)

     Причины,    по  которым  уход  за  гражданином  со  стороны  близких

родственников,    проживающих    совместно   с  обследуемым  гражданином,

осуществляться не может:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Как  осуществляется контакт членами семьи с обследуемым гражданином:

лично, по телефону, через интернет ______________________________________

     Какие    виды  ухода  и  поддержки  близкие  родственники  оказывают

регулярно _______________________________________________________________

     Иные  значимые  социальные  связи: друзья, соседи, знакомые, дальние

родственники,    бывшие    коллеги  по  работе,  волонтеры,  общественные

организации, оказывающие помощь, иные (подчеркнуть нужное)

N п/п	ФИО*	Кем приходится	Где проживает	Телефон/e-mail	Примечание

     *  Сведения  о персональных данных предоставляются при согласии этих

лиц.

     Как  осуществляется контакт: лично, посредством встреч, по телефону,

посредством переписки, через интернет (нужное подчеркнуть), иные сведения

_________________________________________________________________________

     Какие виды поддержки оказывают регулярно ___________________________

     Условия оказания помощи (бесплатно, за плату) ______________________

           Возможности выполнения различных видов деятельности

                         и оценка факторов риска

     Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): _________

______________________________

     Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): _________

_____________________________

     Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: __________

_____________________________

     Возможность  выполнения  бытовой  деятельности:  утрачена полностью,

утрачена частично, не утрачена.

     Способность   к  самостоятельному  проживанию:  утрачена  полностью,

утрачена частично; не утрачена.

     Способность  к  независимой  от посторонней постоянной помощи жизни:

утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.

     Способность  к  интеграции  в  общество:  сохранена в полном объеме,

сохранена частично, полностью утрачена.

     Степень    социально-бытовой    адаптации:  выраженные  ограничения,

частичные ограничения; не ограничена.

     Степень    социально-средовой   адаптации:  выраженные  ограничения,

частичные ограничения; не ограничена.

     Стремление    к    компенсации    имеющихся    нарушений:  активное,

маловыраженное, отсутствует.

     Выявленные    факторы    риска,    отягощающие   или  способствующие

возникновению    трудной  жизненной  ситуации:  отсутствие  родственников

(полное  отсутствие,  по  месту  проживания,  в данном населенном пункте,

другое),    одиночество;  проживание  в  доме  с  частичными  удобствами,

проживание  в  доме  без  удобств,  аварийное состояние жилья, отсутствие

жилья,    в    том   числе  вследствие  пожара  и  других  непредвиденных

обстоятельств,    сложная   психологическая  обстановка,  несовместимость

проживания    с    родственниками,  высокий  риск  для  жизни  вследствие

отсутствия наблюдения; другие факторы (перечислить)

_________________________________________________________________________

    Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию:

     наличие  лиц,  осуществляющих  реальный  уход (постоянный, разовый),

позитивный    настрой   гражданина,  активное  стремление  к  компенсации

имеющихся    нарушений,    наличие    удобств,  наличие  и  использование

вспомогательных  технических  средств реабилитации, компактное размещение

объектов  социально-бытовой  сферы  вблизи от места проживания гражданина

или в районе проживания гражданина, другие факторы (перечислить) ________

__________________________________________________________.

     Потребность  в  постоянной,  периодической  или  разовой посторонней

помощи    вследствие    частичной    или   полной  утраты  способности  к

самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению __________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  Комиссии  по  определению  индивидуальной  потребности в

предоставлении социального обслуживания

       Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

     Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) указать каких

_________________________________________________________________________

     Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

     1)  предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания

на дому;

     2)  предоставление социальных услуг в стационарной форме социального

обслуживания;

     3)  предоставление социальных услуг в стационарной форме социального

обслуживания со специальным социальным обслуживанием;

     4)    предоставление   социальных  услуг  в  полустационарной  форме

социального обслуживания.

     Рекомендованные        виды    социальных    услуг    (подчеркнуть):

социально-бытовые,    социально-медицинские,   социально-психологические,

социально-педагогические,  социально-трудовые, социально-правовые, услуги

в  целях  повышения  коммуникативного  потенциала  получателей социальных

услуг,    имеющих    ограничения    жизнедеятельности,    в    том  числе

детей-инвалидов.

Наименование необходимой социальной услуги	Кратность предоставления (в неделю/месяц)	Среднее время, рекомендуемое для оказания социальных услуг (за единицу, мин.)	Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (фактически)
Итого:

     Продолжительность    предоставления    социальных    услуг  в  форме

социального обслуживания на дому:

     на постоянной основе, на временной основе на срок до _______________

     Продолжительность  предоставления  социальных  услуг  в стационарной

форме социального обслуживания:

     на постоянной основе, на временной основе на срок до _______________

     Продолжительность  предоставления  социальных  услуг  в стационарной

форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием:

на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________________

     Продолжительность        предоставления     социальных    услуг    в

полустационарной форме социального обслуживания:

     на временной основе на срок до _____________________________________

     Условия предоставления социального обслуживания ____________________

     Предоставление  социальных услуг в форме социального обслуживания на

дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

     Предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

     Предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания    со  специальным  социальным  обслуживанием:  с  полной  и

частичной оплатой.

     Предоставление    социальных    услуг    в   полустационарной  форме

социального  обслуживания:  бесплатно,  с  частичной  оплатой,  с  полной

оплатой.

     Дополнительные сведения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а) ___________ / __________________________

                        подпись        расшифровка подписи

"___" ________________ 20__ г.

N п/п		Подпись
1.	Председатель Комиссии: Ф.И.О.
2.	Заместитель председателя Комиссии: Ф.И.О.
3.	Ответственный секретарь Комиссии Ф.И.О.