Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями

Приложение N 2
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на переоснащение медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь
больным с онкологическими заболеваниями

(с изменениями от 18 марта 2021 г.)

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_____________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)