Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями

Приложение N 4
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на переоснащение медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь
больным с онкологическими заболеваниями

(с изменениями от 18 марта 2021 г.)

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Количество приобретенных медицинских изделий, единиц	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями

Руководитель организации	_____________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

__________________	_____________	__________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)