Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания малоимущей семьи (гражданина)

Приложение N 3
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 15.03.2021 N 112

Акт
материально-бытового обследования условий проживания малоимущей семьи (гражданина)
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Дата проведения обследования: ___________________________________________

Комиссия в составе: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела  обследование   материально-бытового  положения   семьи  (одиноко

проживающего гражданина) ________________________________________________

по месту жительства (месту пребывания) __________________________________

_________________________________________________________________________

Фактически проживают: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО членов семьи полностью, дата рождения)

Характеристика обследуемого жилья: ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (форма собственности или использования, количество комнат, степень

_________________________________________________________________________

       благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния,

_________________________________________________________________________

   другие характеристики для предоставления государственной социальной

                                помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие земельного участка, скота, птицы и т.п., ведение ЛПХ ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение   членов  комиссии   о  нуждаемости  семьи   или  одиноко

проживающего гражданина _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Члены комиссии:              Подпись            Расшифровка подписи

Директор департамента

И.Е. Тимошин