Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента семьи, социальной и демографической политики Брянской области от 15 марта 2021 г. N 112 "Об утверждении отдельных форм документов, необходимых для оказания малоимущим гражданам государственной социальной помощи на основании социального контракта"
- Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Приложение N 2
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 15.03.2021 N 112
Анкета о семейном и материально-бытовом положении
|
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: | |||||
|
ФИО |
Год рождения |
Родственные отношения (по отношению к заявителю) |
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.п.) |
Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время, причины увольнения для неработающих |
Образование для лиц старше 15 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
|
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью: | ||||||
|
п/п |
ФИО |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) |
|||
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности зарплата, денежное довольствие) |
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
|
ЕДВ |
|
|
|
|
||
|
|
|
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. нужное подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
|
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.- указать их вид) |
|
|
|
|
||
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие) |
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
|
ЕДВ |
|
|
|
|
||
|
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|
|
|
||
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
|
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.- указать их вид) |
|
|
|
|
||
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие) |
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
|
ЕДВ |
|
|
|
|
||
|
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|
|
|
||
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
|
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
||
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие) |
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
|
ЕДВ |
|
|
|
|
||
|
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|
|
|
||
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
|
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.- указать их вид) |
|
|
|
|
||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N ______
от _____________________________________________________________ в пользу
_________________________________________________________________________
(указывается ФИО лица, в пользу которого производится удержание)
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ____________ кв. м; форма собственности: ________________;
число комнат ___________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)
_______________________________________________
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам семьи на праве собственности:
|
Вид имущества |
Адрес местонахождения (для автомобиля: марка, срок эксплуатации и год приобретения) |
ФИО собственника (принадлежность) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о наличии земельного участка, скота, птицы и т.п., ведении ЛПХ:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, инвалид):
Заявитель ____________________________________________
Супруг (супруга) ______________________________________
Дети _________________________________________________
Другие совместно проживающие родственники _________________________
Характеристика семьи (гражданина), отношения с членами семьи
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие/отсутствие судимости у членов семьи (гражданина)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сложности в семье, проблемы, беспокойства, трудности
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие/отсутствие у членов семьи (гражданина) задолженности по налогам и сборам, микрозаймам, кредитным договорам, исполнительному производств
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Возможности (трудовой потенциал), желания семьи (гражданина), направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Расчет
|
Общая сумма дохода семьи за 3 месяца |
Общая сумма дохода семьи за 1 месяц |
Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения |
|
|
|
|
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на условия выполнения социального контракта в течение 2 недель со дня их наступления, в частности в течение 3 рабочих дней о досрочном прекращении выполнения мероприятий программы социальной адаптации, трудовой деятельности, предпринимательской деятельности и ведения личного подсобного хозяйства в период действия социального контракта.
_______________ _____________________________________ ___________________
(дата) (ФИО) (подпись)
ФИО, должность специалиста, вносящего сведения по результатам собеседования:
|
Директор департамента |
И.Е. Тимошин |