Приложение N 1. Опрос граждан в Усольском муниципальном районе Иркутской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку назначения, проведения

опроса граждан, сбора их подписей

в Усольском муниципальном районе

Иркутской области

    Опрос граждан в Усольском муниципальном районе Иркутской области

      по вопросу ____________________________________________

Список участников опроса  в  Усольском  муниципальном  районе   Иркутской

области по участку местного опроса N ____ *

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника местного опроса	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта гражданина или заменяющего его документа **	Подпись участника опроса	Подпись участника опроса о согласии на обработку его персональных данных	Дата голосования	Особые отметки
1
2
_

     Подписи   членов  комиссии,   организующей  местный  опрос, и  (или)

участковой комиссии местного опроса, осуществлявших   заполнение   списка

участников местного опроса:

___________________________________________    _____________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

___________________________________________    _____________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

___________________________________________    _____________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

___________________________________________    _____________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

     Число  участников  местного  опроса,  внесенных  в список участников

местного опроса ____________ ***.

     Число    опросных   листов,  выданных  участникам  местного  опроса,

проголосовавшим в помещении для голосования, ________ ***.

     Число    опросных   листов,  выданных  участникам  местного  опроса,

проголосовавшим вне помещения для голосования, ____________ ***.

     Подпись    члена   комиссии  местного  опроса  (участковой  комиссии

местного опроса),

     проставившего  суммарные  данные на этому списку участников местного

опроса, _________ ***.

     *  Указывается  при  наличии участков местного опроса, в ином случае

не заполняется.

     **  Документом,  заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации,

являются:  военный  билет,  временное  удостоверение,  выдаваемое  взамен

военного  билета,  или  удостоверение личности (для лиц, которые проходят

военную  службу);  временное удостоверение личности гражданина Российской

Федерации,    выдаваемое    на   период  оформления  паспорта;  документ,

удостоверяющий  личность  гражданина  Российской  Федерации,  по которому

гражданин Российской Федерации осуществляет въезд в Российскую Федерацию.

     ***    Заполняется    при    проведении   местного  опроса  в  форме

консультативного местного референдума.