Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Решение Думы Усольского района Иркутской области от 25 февраля 2021 г. N 177 "Об утверждении Порядка назначения, проведения опроса, сбора подписей граждан в Усольском муниципальном районе Иркутской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок назначения, проведения опроса граждан, сбора их подписей в Усольском муниципальном районе Иркутской области
- Приложение N 2. Подписной лист
Приложение N 2. Подписной лист
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Порядку назначения, проведения
опроса, сбора подписей граждан в Усольском
муниципальном районе Иркутской области
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся жители _______________________________________
поддерживаем инициативный проект_________________________________________
(наименование инициативного проекта)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина |
Дата рождения |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта гражданина или заменяющего его документа |
Подпись гражданина |
Подпись гражданина о согласии на обработку персональных данных |
Дата |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
Подписи заверяю _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, данные паспорта или заменяющего его документа,
адрес места жительства лица, осуществляющего сбор подписей)
"___" __________ 20___ г. ______________
(подпись)