Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в муниципальной собственности, а также на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешения на

использование земель или земельного участка,

которые находятся в муниципальной собственности,

а также на землях или земельных участках, государственная

собственность на которые не разграничена, без

предоставления земельного участка и установления

сервитута, публичного сервитута"

                                    В Администрацию Первомайского района

                                    Тамбовской области

                                    Заявитель ___________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                    _____________________________________

                                               паспортные данные;

                                    для юридических лиц:

                                    _____________________________________

                                              полное наименование,

                                    _____________________________________

                                    ОГРН/ИНН (за исключением иностранного

                                    _____________________________________

                                               юридического лица)

                                    _____________________________________

                                           (почтовый индекс и адрес

                                    _____________________________________

                                            места жительства, места

                                                   нахождения)

                                    Тел. ________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

 которые находятся в муниципальной собственности, а также на землях или

     земельных участках, государственная собственность на которые не

    разграничена, без предоставления земельного участка и установления

                     сервитута, публичного сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка,  находящихся в муниципальной собственности Первомайского района,

на   землях  или  земельном  участке,  государственная  собственность  на

которые не разграничена,

                                     (подчеркнуть нужное)

без   предоставления   земельного   участка   и   установления сервитута,

публичного сервитута, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

площадью ___________, с кадастровым номером (координаты характерных точек

границ территории  в  случае,  если  планируется использование земель или

части земельного участка) _______________________________________________

_____________________________________________________________________, на

срок _______________________________________.

     Предполагаемая цель использования земельного участка _______________

     Подтверждаю  (ем)  свое  согласие,  а также согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

Администрацией    Первомайского    района   Тамбовской  области  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить: _______________

     Заявитель: _________________________________________________________

                       (подпись) (фамилия, имя, отчество полностью)

     "___" ______________ 20__ г