Приложение N 3. Заявка о выводе объекта централизованной системы холодного водоснабжения и (или) водоотведения в ремонт

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование вывода объектов
централизованных систем горячего
водоснабжения, холодного водоснабжения
и (или) водоотведения в ремонт
и из эксплуатации"

 ФОРМА  ЗАЯВКИ  О  ВЫВОДЕ  ОБЪЕКТА  ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ  СИСТЕМЫ   ХОЛОДНОГО

 ВОДОСНАБЖЕНИЯ И (ИЛИ) ВОДООТВЕДЕНИЯ В РЕМОНТ

                                                      Главе администрации

                                 ________________________________________

                                   от ___________________________________

                                      (полное наименование организации с

                                 ________________________________________

                                 указанием организационно-правовой формы)

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                   представителя: _______________________

                                                 (наименование документа)

                                   Номер документа_______________________

                                   Дата выдачи __________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                    E-mail ______________________________

                                   Почтовый адрес _______________________

                                     ИНН ________________________________

                                  ЗАЯВКА

   О ВЫВОДЕ ОБЪЕКТА ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СИСТЕМЫ ХОЛОДНОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ И

                       (ИЛИ) ВОДООТВЕДЕНИЯ В РЕМОНТ

      В соответствии со статьей 22 Федерального закона  от   07.12.2011 N

 416-ФЗ "О водоснабжении  и  водоотведении"  прошу  согласовать   вывод в

 ремонт

 ________________________________________________________________________

    (наименование объекта с указанием оборудования, требующего ремонта)

 расположенного по адресу: ______________________________________________

                            (указывается адрес места нахождения объекта)

 Планируемые сроки ремонта ______________________________________________

                                       (число, месяц, год)

 Виды ремонта ___________________________________________________________

      Способ  получения  результата  муниципальной  услуги   (необходимое

 выбрать):

      1. Лично.

      2. Посредством почтового отправления.

      3. В   форме    электронного   документа,  подписанного   усиленной

 квалифицированной электронной подписью.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1.

      2.

      3.

 "___" __________ 20__ г. Подпись заявителя ________/___________________/

                                                    (расшифровка подписи)