Приложение N 2. Уведомление о внеплановом ремонте объекта централизованной системы горячего водоснабжения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование вывода объектов
централизованных систем горячего
водоснабжения, холодного водоснабжения
и (или) водоотведения в ремонт
и из эксплуатации"

 ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О ВНЕПЛАНОВОМ РЕМОНТЕ ОБЪЕКТА ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СИСТЕМЫ

 ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

                                                      Главе администрации

                                  _______________________________________

                                   от ___________________________________

                                       (полное наименование организации с

                                  _______________________________________

                                  указанием организационно-правовой формы)

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                   представителя: _______________________

                                                 (наименование документа)

                                   Номер документа_______________________

                                   Дата выдачи __________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                    E-mail ______________________________

                                   Почтовый адрес _______________________

                                     ИНН ________________________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

     О ВНЕПЛАНОВОМ РЕМОНТЕ ОБЪЕКТА ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СИСТЕМЫ ГОРЯЧЕГО

                              ВОДОСНАБЖЕНИЯ

      В соответствии со статьей 22 Федерального закона  от   07.12.2011 N

 416-ФЗ   "О   водоснабжении   и   водоотведении",     Правилами горячего

 водоснабжения,  утвержденными  постановлением  Правительства  Российской

 Федерации от 29.07.2013 N  642,  прошу  согласовать  внеплановый  ремонт

 _______________________________________________________________________,

   (наименование объекта с указанием оборудования, требующего ремонта)

 расположенного по адресу: _____________________________________________

                           (указывается адрес места нахождения объекта)

      Планируемые сроки ремонта ________________________________________

                                          (число, месяц, год)

      Виды ремонта _____________________________________________________

      Перечень объектов абонентов, горячее  водоснабжение  которых  может

 быть     ограничено     или     прекращено           вследствие ремонта:

 ________________________________________________________________________

          (наименование объектов с указанием их места нахождения)

      Способ  получения  результата  муниципальной  услуги   (необходимое

 выбрать):

      1. Лично.

      2. Посредством почтового отправления.

      3.  В  форме   электронного   документа,   подписанного   усиленной

 квалифицированной электронной подписью.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1.

      2.

      3.

 "__" __________ 20__ г.  Подпись заявителя _______/____________________/

                                                    (расшифровка подписи)