Приложение N 1. Заявка о выводе объекта централизованной системы горячего водоснабжения в планово-предупредительный ремонт

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование вывода объектов
централизованных систем горячего
водоснабжения, холодного водоснабжения
и (или) водоотведения в ремонт
и из эксплуатации"

 ФОРМА  ЗАЯВКИ  О  ВЫВОДЕ  ОБЪЕКТА  ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ   СИСТЕМЫ   ГОРЯЧЕГО

 ВОДОСНАБЖЕНИЯ В ПЛАНОВО-ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫЙ РЕМОНТ

                                                      Главе администрации

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                       (полное наименование организации с

                                 ________________________________________

                                 указанием организационно-правовой формы)

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                   представителя: _______________________

                                                 (наименование документа)

                                  Номер документа _______________________

                                  Дата выдачи ___________________________

                                  Контактный телефон ____________________

                                  E-mail ________________________________

                                  Почтовый адрес ________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  ЗАЯВКА

            О ВЫВОДЕ ОБЪЕКТА ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СИСТЕМЫ ГОРЯЧЕГО

             ВОДОСНАБЖЕНИЯ В ПЛАНОВО-ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫЙ РЕМОНТ

      В  соответствии  со статьей 22 Федерального закона  от   07.12.2011

 N  416-ФЗ  "О   водоснабжении   и   водоотведении",  Правилами  горячего

 водоснабжения,  утвержденными  постановлением  Правительства  Российской

 Федерации    от  29.07.2013  N  642,    прошу    согласовать    вывод  в

 планово-предупредительный ремонт _______________________________________

 _______________________________________________________________________,

   (наименование объекта с указанием оборудования, требующего ремонта)

 расположенного по адресу: ______________________________________________

               (указывается адрес места нахождения объекта)

      Планируемые сроки ремонта _________________________________________

                                        (число, месяц, год)

      Виды ремонта ______________________________________________________

      Перечень объектов абонентов, горячее  водоснабжение  которых  может

 быть ограничено или прекращено вследствие ремонта:

 ________________________________________________________________________

          (наименование объектов с указанием их места нахождения)

      Способ  получения  результата  муниципальной  услуги   (необходимое

 выбрать):

      1. Лично.

      2. Посредством почтового отправления.

      3. В   форме   электронного   документа,   подписанного   усиленной

 квалифицированной электронной подписью.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1.

      2.

 "___" __________ 20__ г.   Подпись заявителя ________/_________________/

                                                    (расшифровка подписи)