Приложение 7. Направление на госпитализацию для оказания ВМП

Приложение 7
к приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 16 июля 2018 г. N 372

________________________

(наименование медицинского учреждения)

________________________

________________________

(адрес)

Направление
на госпитализацию для оказания ВМП

__________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения, в которое направляется пациент)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Адрес постоянного места жительства (регистрация):

Край

Город

Район

Улица ___________________ дом _____________ кор. ______ кв._______

телефон

4. СНИЛС

5. Инвалидность

6. Социальная категория

(КМНС, дети сироты, участники ВОВ)

7. Номер страхового полиса ОМС

8. Основной диагноз

9. Код диагноза по МКБ

10. Профиль ВМП, номер группы

11. Наименование вида ВМП

(в соответствии с перечнем видов ВМП)

Ф.И.О. медицинского работника, направившего больного

должность

контактный телефон

электронный адрес (при наличии)

подпись

"____" _________ г. Ф.И.О. руководителя учреждения здравоохранения

_________________

Подпись/ МП