Приложение N 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
и демографической политики
Магаданской области
от 15.03.2021 г. N 136/03

Регистрационный номер: ____________________________ от "__"______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                               И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

                                                      МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя; Реквизиты документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;	Выдан _______________________ (наименование органа) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____ N_______________ Адрес:
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (наименование органа) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____ N_______________
9	Адрес(а) мест(а) осуществления фармацевтической деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляемых лицензируемый вид деятельности	(согласно приложению N 1)
10	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
10.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права не зарегистрированы - копии документов) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ _______________________ _______________________ Дата _______________________ Номер _______________________
10.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ _______________________ Дата _______________________ Номер _______________________
10.3	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Наименование органа, предоставившего лицензию: _______________________ _______________________ Дата _______________________ Номер _______________________
11	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя)
12	Контактный телефон (факс) Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13	Форма получения документов (нужное указать)	Выдать лично на бумажном носителе	Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении на бумажном носителе	Направить в форме электронного документа

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагаются копии документов согласно описи, приложение N 2.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.